压力性损伤护理风险评估操作手册

压力性损伤护理风险评估操作手册一、前言压力性损伤（曾称压疮、褥疮）是局部组织长期受压导致的缺血性损伤，其发生率与护理质量密切相关。本手册旨在规范评估流程，为临床护理人员提供科学、实用的评估工具与干预策略，适用于各级医疗机构、长期护理机构及家庭护理场景的护理人员。二、评估目的1.早期识别高危人群：精准筛选卧床、术后、老年等易发生压疮的患者，避免漏诊。2.个性化护理计划：根据风险等级制定干预措施，优化资源配置（如高风险患者优先使用减压设备）。3.质量管控与改进：动态监测评估结果，跟踪干预效果，降低院内压疮发生率。三、适用范围本手册适用于：医疗机构（内科、外科、ICU、老年科等）的卧床、术后制动、意识障碍患者；长期护理机构（养老院、康复中心）的失能/半失能老人、脊髓损伤者；家庭护理场景（居家卧床患者、临终关怀对象）。四、评估工具选择临床常用工具各有侧重，需结合患者特点选择：（一）Braden量表（推荐首选）维度：感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力（共6项）。评分：每项1-4分（摩擦力/剪切力为1-3分），总分≤12分为极高危，13-14分为高危，15-18分为中危，19-23分为低危，≥24分为无危险。优势：维度全面，预测灵敏度与特异度高，适用于各类人群。（二）Norton量表维度：身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况（共5项）。评分：每项1-4分，总分≤14分为高危。优势：简洁易操作，适用于老年、认知障碍患者。（三）Waterlow量表维度：体质指数、皮肤类型、体重减轻、失禁、运动能力、神经系统缺陷、年龄（共7项）。评分：总分≥10分为高危，≥15分为极高危。优势：对肥胖、消瘦患者的风险评估更敏感。五、操作流程（一）评估时机入院时：新入院患者2小时内完成首次评估。病情变化时：手术、创伤、意识改变等情况后24小时内重新评估。治疗干预后：使用减压设备、营养支持后每周评估1次；长期卧床患者每周至少评估1次。转科/出院前：评估皮肤状况，记录转归。（二）评估前准备1.人员：评估者需接受“压力性损伤评估与护理”专项培训，熟悉量表使用。2.物品：治疗盘（含手电筒、软尺、评估表、皮肤护理记录单）；失禁患者备润滑剂、皮肤保护剂。3.环境：光线充足、温度适宜（22-24℃），拉隔帘保护隐私，协助患者取舒适体位。（三）患者评估1.一般情况采集基础信息：年龄、诊断、住院天数、既往压疮史。治疗与身体状况：当前治疗（镇静、牵引等）、营养状况（饮食、体重变化）、失禁情况、活动/移动能力、感觉功能。2.量表评估（以Braden量表为例）逐项评估并评分，确保标准统一：感觉：完全受限（1分，如昏迷）；非常受限（2分，如痴呆）；轻度受限（3分，如疼痛感知迟钝）；无受损（4分）。潮湿：持续潮湿（1分，如尿失禁未处理）；常常潮湿（2分，每2小时换尿垫）；偶尔潮湿（3分，每日换尿垫≤3次）；很少潮湿（4分）。活动能力：卧床不起（1分）；坐椅（2分）；偶尔行走（3分）；行走自如（4分）。移动能力：完全不能移动（1分）；严重受限（2分）；轻度受限（3分）；移动自如（4分）。营养：非常差（1分，禁食）；可能不足（2分，食欲差）；充足（3分）；非常好（4分）。摩擦力和剪切力：有问题（1分，如床头抬高＞30°）；有潜在问题（2分）；无明显问题（3分）。3.皮肤检查按“头→颈→肩→背→骶尾→臀→会阴→髋→膝→踝→足跟→肘”顺序检查骨隆突处，重点观察：颜色：浅色皮肤看发红（压之不褪色提示损伤），深色皮肤看紫色/蓝色（按压后颜色无变化需警惕）。温度：皮温升高（炎症）或降低（缺血）。湿度：潮湿（失禁、出汗）或干燥（脱水）。完整性：有无破损、水疱、溃疡，记录渗液类型（血清性、脓性、血性）。（四）评估记录1.填写评估表：记录患者信息、评估时间、评分、风险等级，详细描述皮肤状况（如“骶尾部：皮肤完整，见2cm×3cm淡红斑，压之褪色”）。2.系统录入：按医院信息系统要求上传结果，确保可追溯。3.告知与签字：向患者/家属说明风险与措施，签署《风险知情同意书》（高风险患者必填）。六、风险分级与干预措施（一）风险分级（以Braden量表为例）风险等级Braden总分干预频率核心策略------------------------------------------无危险≥24分每周1次日常皮肤护理+宣教低危19-23分每3天1次加强皮肤观察+自我护理指导中危15-18分每2天1次减压计划+营养支持高危13-14分每天1次减压措施+多学科协作极高危≤12分每班1次立即干预+上报护理部（二）针对性干预措施1.皮肤护理清洁：用pH5.5-6.5的温和清洁剂，避免热水、用力擦拭；失禁患者用温水清洁后涂皮肤保护膜。保湿：干燥皮肤涂凡士林、甘油乳液（避开破损处）。减压：骨隆突处贴减压敷料（极高危用厚泡沫，高危用薄泡沫/水胶体）；使用气垫床、减压坐垫；每2小时翻身1次（30°侧卧，用翻身枕支撑）。2.营养支持评估：结合饮食史、体重、血清白蛋白（＜35g/L提示营养不良）制定方案。干预：高蛋白（鸡蛋、牛奶）、高热量（谷物、油脂）饮食；无法经口进食者启动肠内/静脉营养，保证每日热量≥25kcal/kg、蛋白质≥1.2g/kg。3.活动与移动协助活动：鼓励床上主动翻身、抬臀；协助坐起、离床活动（使用转移带减少摩擦力）。体位管理：床头抬高≤30°（避免剪切力）；确保患者身体与减压床垫充分接触。4.失禁管理用品选择：尿失禁用高吸收性尿垫（每1-2小时更换），粪失禁用造口袋。皮肤保护：失禁后立即清洁，涂造口粉+皮肤保护膜；严重失禁者使用失禁性皮炎预防敷料。七、质量控制（一）评估准确性核查双人核对：极高危、高危患者由责任护士与护士长共同评估，确保评分与皮肤状况一致。定期抽查：护理部每月抽查10%的评估记录，反馈问题并整改。（二）干预措施落实监督护理查房：护士长每周查房，检查减压设备使用、翻身执行、皮肤护理记录，现场指导操作。患者反馈：通过问卷/访谈了解患者感受，及时调整方案（如更换敷料品牌、调整翻身时间）。（三）持续质量改进数据统计：每月统计院内压疮发生率、风险评估符合率，分析高风险科室与人群。根因分析：对压疮案例从“评估、干预、管理”层面分析根因，制定改进措施（如增加培训、优化流程）。八、案例分析患者情况：王某某，女，78岁，股骨颈骨折术后卧床，尿失禁，食欲差（近1月体重减轻3kg）。（一）首次评估（入院1小时）Braden评分：感觉2分、潮湿2分、活动能力1分、移动能力1分、营养2分、摩擦力和剪切力2分，总分10分（极高危）。皮肤检查：骶尾部见2cm×3cm淡红斑（压之不褪色），足跟皮肤干燥。（二）干预措施实施1.减压：使用气垫床，骶尾部贴厚泡沫敷料，足跟垫减压垫；每2小时翻身1次（30°侧卧）。2.皮肤护理：每2小时检查皮肤，会阴部清洁后涂皮肤保护膜；骶尾部红斑处避免按摩。3.营养支持：高蛋白饮食（鸡蛋羹、鱼肉粥），每日加餐（坚果、蛋白粉）；监测体重、血清白蛋白。4.失禁管理：使用高吸收性尿垫（每1小时更换），暂不导尿（感染风险低）。（三）效果跟踪3天后复查：Braden评分12分（高危），骶尾部红斑消退（压之褪色）。1周后复查：Braden评分15分（中危），皮肤无破损，食欲改善。九、附录（一）常用评估工具评分表附Braden、Norton、Waterlow量表的空白表及评分说明（可打印使用）。（二）皮肤状况记录模板示例：“2023年X月X日，骶尾部：皮肤完整，见1cm×2cm淡红斑，压之褪色，皮温正常。”（三）减压敷料选择指南风险等级推荐敷料类型更换频率