医院急诊护理工作流程标准化手册

医院急诊护理工作流程标准化手册急诊护理是医院救治急危重症患者的“前沿阵地”，流程标准化是保障急救效率、提升护理质量、降低医疗风险的核心支撑。本手册结合临床实践与行业规范，从接诊、分诊、急救、文书、交接及质量管控六个维度，梳理急诊护理全流程操作要点，为一线护理人员提供可落地的实践指引。第一章急诊护理接诊流程1.1接诊前准备环境准备：每日开诊前完成急诊区域清洁消毒，重点检查抢救室、留观区的设备（监护仪、除颤仪、吸引器等）功能状态，确保抢救药品（肾上腺素、胺碘酮等）、一次性耗材（气管插管、留置针等）齐全且在效期内。人员准备：护士着装规范、精神状态良好，明确当日分工（主班、抢救班、分诊班等），提前熟悉应急预案（如批量伤员、传染病患者接诊流程）。物品准备：双人核查抢救车（药品、器械）、急救箱、转运设备（平车、轮椅）的数量与质量，确保“即用状态”。1.2患者到达后的初步处置快速迎诊：主动迎接患者及家属，通过语言安抚（如“我们会尽快帮您处理，请别着急”）缓解焦虑；若为批量伤员或疑似传染病患者（如新冠、结核），立即启动专项预案（如隔离、分区救治）。初步评估：采用“一看二问三触摸”快速判断生命体征：观察意识状态（呼唤、疼痛刺激反应）、呼吸节律（频率、深度），触摸脉搏（速率、节律）、皮肤温度（判断循环状态），同步使用指氧仪、血压计监测血氧、血压，重点识别危急值（如血压＜90/60mmHg、血氧＜90%、心率＞120次/分或＜50次/分）。信息登记：使用急诊信息系统快速录入患者姓名、年龄、过敏史、既往史等核心信息，确保后续诊疗可追溯；对意识不清者，通过家属、急救人员补充信息。第二章急诊分诊标准化流程2.1分诊评估工具与标准采用五级分诊法（结合CTAS/ESI量表），综合患者主诉、生命体征、症状体征判定紧急程度：I类（濒危）：心跳呼吸骤停、严重创伤大出血、窒息等，立即启动抢救；II类（危重）：急性心梗、脑卒中、严重呼吸困难等，10分钟内处置；III类（急症）：骨折、急性腹痛等，30分钟内处置；IV类（亚急症）：发热、轻度外伤等，1小时内处置；V类（非急症）：慢性病咨询等，2小时内处置。2.2分诊处置流程级别确认：评估后立即引导患者至对应区域（抢救室、留观区、普通急诊区），同步电话通知责任医生（如“抢救室I类患者，心跳骤停，请速到！”）。特殊患者处置：儿童、孕产妇、传染病患者启动专项分诊流程，协调儿科、产科等专科资源（如开通孕产妇急救绿色通道）。动态复评：每15-30分钟复评I-II类患者，根据病情变化（如意识转差、血氧下降）调整分诊级别，避免资源错配。第三章急诊急救护理核心流程3.1心肺复苏（CPR）与高级生命支持现场评估：确认环境安全（如远离漏电、交通要道），轻拍患者双肩并呼喊“您怎么了？”，观察胸廓起伏（判断呼吸）、触摸颈动脉（判断循环），10秒内完成评估。启动急救：立即呼救（院内按铃呼叫抢救团队，院外拨打120），指定人员取除颤仪、抢救车；同时开始胸外按压（部位：两乳头连线中点，频率100-120次/分，深度5-6cm）。气道管理：清理口腔异物（如呕吐物、痰液），采用仰头抬颌法开放气道，必要时放置口咽通气道；给予人工呼吸（频率10-12次/分，观察胸廓起伏为有效）。除颤与用药：AED到达后立即分析心律，室颤/室速时1次电击（双向波120-200J）后继续CPR；建立静脉通路（首选上肢大静脉），遵医嘱使用肾上腺素（1mg/3-5分钟）、胺碘酮（首剂150mg）等，记录抢救时间轴（用药时间、剂量、生命体征变化）。3.2休克患者护理流程体位摆放：中凹卧位（头胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），增加回心血量；若为心源性休克，取半卧位（减少心脏负荷）。氧疗支持：鼻导管/面罩吸氧（流量4-6L/min），维持血氧饱和度≥95%；严重低氧血症者，配合医生行气管插管+机械通气。通路建立：快速建立2条以上静脉通路（上肢大静脉优先），使用留置针；遵医嘱补液（晶体液（如林格液）、胶体液（如羟乙基淀粉）），监测中心静脉压（CVP）（目标值8-12cmH₂O）指导补液量。监测与记录：每5-10分钟监测生命体征、尿量（留置导尿，维持尿量＞30ml/h），记录休克指数（脉率/收缩压，＞1提示休克）；观察皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间（评估组织灌注）。3.3创伤急救护理止血：动脉出血采用指压止血（如肱动脉压迫），配合加压包扎；四肢大血管出血使用止血带（标记时间，上肢≤1小时、下肢≤1.5小时），避免远端缺血坏死。包扎：开放性气胸者，用凡士林纱布封闭伤口（变开放为闭合）；骨折部位临时固定（如木板、硬纸壳），避免二次损伤。搬运：脊柱损伤患者保持轴线翻身（头、颈、躯干同步转动），使用硬板担架；多人协作平托法搬运，转运途中持续监测生命体征，备好止血、吸氧设备。3.4急性中毒护理流程脱离毒物：立即移至通风处，脱去污染衣物，清水冲洗皮肤（强酸/强碱中毒需用中和剂：强酸用弱碱液，强碱用弱酸液）。清除毒物：口服中毒者，清醒且合作时催吐（每次饮温水300-500ml，刺激咽后壁）；昏迷/腐蚀性毒物禁用催吐，改用洗胃（6小时内最佳，选择对应洗胃液：有机磷用2%碳酸氢钠，敌百虫禁用碳酸氢钠）。解毒与支持：遵医嘱使用解毒剂（如纳洛酮（阿片类中毒）、阿托品（有机磷中毒））；建立静脉通路，补液促进排泄，监测肝肾功能、电解质，预防肺水肿、脑水肿等并发症。第四章急诊护理文书标准化记录4.1急诊病历书写规范及时性：患者到达后30分钟内完成首次记录，抢救患者6小时内补记（记录时间精确到分钟）。准确性：客观描述症状、体征、检查结果（如“患者诉胸痛30分钟，伴大汗，心电图示V1-V4ST段抬高”），避免主观推断（如“考虑心梗”）。完整性：包含基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划，签名清晰可辨。4.2抢救记录与护理记录单抢救记录：按时间顺序记录抢救措施（如“10:05肾上腺素1mg静推，10:06心率由30次/分升至60次/分”），使用医学术语，突出关键节点（用药、除颤、生命体征变化）。护理记录单：动态记录病情变化（如“14:30患者血氧降至88%，予面罩吸氧5L/min，14:35血氧升至95%”）、护理措施（翻身、吸痰、管路护理）、患者及家属特殊诉求（如“家属要求优先处理，已沟通病情及排队规则”）。第五章急诊护理交接流程5.1科内交接（抢救后转科/留观）交接内容：患者基本信息、诊断、生命体征、当前治疗（用药、输液速度、氧流量）、管路情况（气管插管深度、胃管/导尿管位置）、皮肤状况（有无压疮）、特殊注意事项（如过敏史、约束情况）。交接方式：床边交接+书面交接单（双方签名），重点患者（如气管插管、多脏器衰竭）需口头+实物核对（如展示引流液性状），确保接班护士完全掌握病情。5.2院际交接（转出/转入）转出前准备：完善病历资料，与接收医院沟通病情（诊断、治疗经过、预计风险），准备转运设备（监护仪、呼吸机、急救药品），通知家属并签署知情同意书。转运中护理：持续监测生命体征，保持管路通畅（如气管插管固定、引流管夹闭），做好防寒、防颠簸；记录转运途中病情变化（如“15:20患者心率升至130次/分，予呋塞米20mg静推，15:25心率降至110次/分”）。交接确认：到达接收医院后，与对方医护共同核对患者信息、病情、物品，签署交接单，明确责任转移。第六章急诊护理流程质量管控与持续改进6.1流程培训与考核新护士岗前培训：通过理论授课（流程要点）、模拟演练（如心梗抢救、批量伤员分诊）考核合格后，方可独立上岗。在职护士复训：每季度开展流程复训，结合典型案例（如分诊错误导致抢救延误）分析，强化风险意识；考核采用“理论+实操+情景模拟”（如突发批量伤员处置）。6.2不良事件分析与流程优化不良事件上报：鼓励护士主动上报分诊错误、用药失误等事件，采用根本原因分析（RCA）查找系统漏洞（如流程繁琐、设备故障），而非个人追责。流程优化：每半年回顾流程执行情况，结合临床反馈（如护士反映分诊量表操作复杂）、患者满意度调查，修订流程（如简化分诊表、增加信息化支持）。6.3多学科协作与患者反馈多学科团队：联合急诊医生、检验科、影像科建立“胸痛中心”“卒中中心”等快速响应机制，优化心梗患者Door-to-Balloon（D2B）时间（目标≤90分钟）。患者反馈：通过满意度调查、出