医院感染控制工作实务指南

医院感染控制工作实务指南一、感染控制的核心定位与组织保障（一）核心价值认知医院感染控制（以下简称“感控”）是医疗质量与安全的“隐形防线”，直接关系患者预后、医疗成本及医院声誉。从新发传染病应急处置到日常诊疗安全，感控需贯穿诊疗全流程，实现“预防为主、全程管控、全员参与”。（二）组织架构搭建1.三级管理体系建议医院建立“院感委员会—感控科—科室感控小组”架构：院感委员会由院领导、临床/医技/行政科室负责人组成，每季度审议感控战略与重大问题；感控科按“1:200床”配备专职人员，负责制度制定、督导与技术支持；科室感控小组由科主任、护士长及感控护士/医师组成，落实本科室日常防控。2.制度体系建设需涵盖《手卫生管理规范》《消毒灭菌技术操作流程》等核心制度，结合专科特点（如手术室、ICU）制定专项方案。制度需同步国家规范（如WS系列标准），每年至少评审1次。二、重点环节的实务防控策略（一）手卫生：最经济的防控手段1.执行时机严格遵循“两前三后”：接触患者前、清洁操作前，接触患者后、接触体液后、接触环境后。MDRO感染患者操作后，需用速干手消毒剂揉搓≥15秒。2.设施保障病区每床旁（或≤2床共享）配置速干手消毒剂，治疗车分层放置“清洁区”（无菌物品）与“污染区”（废弃物），避免交叉污染。（二）环境清洁与消毒：从“表面干净”到“病原清除”1.清洁工具管理采用“分区使用、颜色标识”：病房用蓝色抹布，卫生间用红色，ICU用黄色，用后浸泡含氯消毒剂（500mg/L）30分钟，干燥备用。2.高频接触表面管控床栏、呼叫按钮等每日至少2次消毒；MDRO感染患者病房采用“一巾一消”，终末消毒时用1000mg/L含氯消毒剂作用30分钟。（三）医疗废物与污水管理：全流程风险闭环1.分类收集感染性废物装入黄色双层袋，锐器放入防渗漏锐器盒；病理性废物（如手术组织）需低温保存，24小时内交由专业机构处置。2.转运与暂存每日定时转运，暂存间需通风、防渗漏，与诊疗区物理隔离，每周用含氯消毒剂（500mg/L）喷洒消毒。（四）医疗器械的消毒灭菌：精准把控“灭菌质量”1.复用器械处理遵循“清洗—消毒—灭菌”流程：使用后立即去污染，酶洗液浸泡5分钟，超声清洗（功率≥300W，时间5~10分钟），干燥后压力蒸汽灭菌（温度134℃时时间≥3分钟）。2.一次性器械管理严禁重复使用！拆包前检查包装完整性、有效期，使用后按感染性废物处置。三、监测与评估：用数据驱动防控优化（一）目标性监测：聚焦高风险区域1.ICU监测每周监测CRBSI、VAP、CAUTI发生率。CRBSI需采集外周血+导管血（间隔≤5分钟，血量10ml/管）；VAP需经气管镜或深部痰培养。2.手术部位感染（SSI）监测对Ⅰ类切口术后30天内（植入物手术1年）跟踪，记录切口红肿、渗液等症状，采样时用无菌拭子取分泌物。（二）环境卫生学监测：验证防控效果1.空气监测洁净手术室用平板暴露法（直径9cm平皿，暴露30分钟），菌落数≤10cfu/皿；普通病房用沉降法，菌落数≤500cfu/m³（静态）。2.物表与手卫生监测物表采样用5cm×5cm规格板，涂抹后接种血平板，菌落数≤10cfu/cm²；手卫生监测采样前，被检者搓揉速干手消毒剂，采样液洗脱后培养，菌落数≤10cfu/只手。四、人员管理与培训：从“要我做”到“我要做”（一）分层培训体系1.新员工入职培训必修课程：手卫生操作、职业暴露防护（如针刺伤后挤血→冲洗→消毒→报告）、医疗废物分类，考核通过后方可上岗。2.在职人员进阶培训每年组织“感控专题月”，针对MDRO防控、灭菌监测技术等开展实操培训，如演示“压力蒸汽灭菌器生物监测”（每周1次，将生物指示剂放入灭菌包中央，灭菌后培养48小时）。（二）职业防护与健康管理1.防护用品使用接触血液/体液时戴手套，呼吸道传染病流行时，飞沫传播用医用外科口罩，空气传播用N95口罩，同时护目镜/面屏防护。2.职业暴露处置针刺伤后立即挤血（近心端向远心端），流动水冲洗5分钟，碘伏消毒；HBV暴露者，24小时内注射乙肝免疫球蛋白+疫苗；HIV暴露者，4小时内启动PEP（暴露后预防），服药28天。五、应急处置与质量持续改进（一）突发感染事件处置1.疑似聚集性感染科室72小时内出现≥3例同种同源感染时，立即暂停相关操作，感控科现场调查（采样环境、器械、医护手），追溯消毒灭菌记录，隔离感染源，评估漏洞。2.新发传染病应对参照国家防控方案，快速划分“三区两通道”，优化预检分诊，储备防护物资，开展全员防护考核。（二）PDCA循环优化1.问题分析每月召开质控会，用鱼骨图分析高风险问题（如手卫生依从性低），从“人、机、料、法、环”找原因。2.改进措施制定“手卫生提升计划”：治疗车悬挂提示卡，每月评选“感控明星科室”，将手卫生执行率与绩效挂钩，3个月后评估效果（目标值≥95%）。结语医院