2025年肝胆外科手术技术演练模拟试卷及参考答案

2025年肝胆外科手术技术演练模拟试卷及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于荧光导航技术在腹腔镜肝切除术中的应用，以下描述错误的是：A.吲哚菁绿（ICG）经静脉注射后可特异性积聚于肝细胞B.荧光显影可区分正常肝组织与肿瘤边界C.实时荧光成像可辅助识别肝段间平面D.荧光强度与肝功能Child-Pugh分级无关2.精准肝切除的核心目标是：A.最大程度保留功能性肝组织B.完全切除肿瘤且切缘≥1cmC.缩短手术时间D.减少术中出血量3.肝门部胆管癌（Klatskin瘤）手术中，判断RO切除的关键指标是：A.术中冰冻病理确认胆管切缘阴性B.影像学评估肿瘤未侵犯门静脉C.术中胆道镜观察远端胆管无肿瘤D.淋巴结清扫数目≥6枚4.腹腔镜下肝右后叶（S7）切除术时，第一肝门阻断的最佳方式为：A.单纯阻断肝右动脉B.Pringle法（肝十二指肠韧带阻断）C.选择性阻断右肝动脉+右门静脉支D.不阻断血流（无血切肝）5.复杂肝内胆管结石合并肝萎缩-肥大综合征的手术原则是：A.优先取净结石，保留萎缩肝叶B.切除萎缩肝叶+取净结石+胆道引流C.仅行肝门部胆管切开取石+T管引流D.经皮经肝胆道镜取石（PTCSL）6.肝癌合并肝硬化（Child-PughB级）患者行肝切除时，最大安全肝切除量（占全肝体积）应为：A.≤20%B.≤30%C.≤40%D.≤50%7.胆道损伤（Ⅰ型，仅胆管壁部分损伤）的最佳处理方式是：A.直接缝合修补+T管支撑引流B.胆管空肠Roux-en-Y吻合术C.放置腹腔引流管观察D.胆囊管残端修补8.机器人辅助肝切除术相比传统腹腔镜的优势不包括：A.7个自由度器械提升操作精准度B.3D高清视野减少空间判断误差C.术者坐姿操作降低疲劳度D.无需建立气腹9.肝移植术后胆道并发症中，最常见的类型是：A.吻合口狭窄B.胆漏C.胆管结石D.胆道缺血性病变10.肝癌微波消融治疗的绝对禁忌证是：A.肿瘤直径5cmB.肿瘤靠近胆囊床C.肝功能Child-PughC级D.门静脉分支癌栓二、简答题（每题10分，共30分）1.简述腹腔镜左半肝切除术（Couinaud分段法）的关键操作步骤及注意事项。2.试述肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型及各型对应的手术策略。3.列举复杂肝外伤（AASTⅣ级）的手术处理原则。三、病例分析题（30分）患者男性，65岁，乙肝肝硬化病史10年（Child-PughB级，MELD评分12分），AFP850ng/mL。增强CT示：肝右叶S8段占位，大小5cm×4.5cm，边界不清，门静脉右前支受侵（癌栓形成），余肝未见转移灶，肝功能储备（ICGR15=28%）。问题：（1）该患者的初步诊断及手术指征是什么？（2）若选择手术治疗，需优先考虑哪种术式（解剖性肝切除/非解剖性肝切除）？说明理由。（3）术中需重点监测哪些指标？可能出现的严重并发症及预防措施有哪些？四、操作题（20分）模拟“腹腔镜下肝S7段切除术”操作，要求口述关键步骤及评分要点（总分20分，每要点2分）。参考答案一、单项选择题1.D（荧光强度与肝功能相关，肝功能越差，ICG代谢越慢，显影延迟）2.A（精准肝切除强调在根治肿瘤的同时，最大程度保留功能性肝组织以维持术后肝功能）3.A（RO切除的金标准是切缘病理阴性）4.C（选择性阻断右肝动脉+右门静脉支可减少缺血范围，保护左肝及尾状叶功能）5.B（萎缩肝叶已失功能且易成结石温床，需切除；同时需解除胆道梗阻）6.B（Child-PughB级患者安全切除量≤30%全肝体积）7.A（Ⅰ型损伤为胆管壁部分损伤，直接修补+T管支撑可避免狭窄）8.D（机器人手术仍需气腹建立操作空间）9.A（肝移植术后胆道吻合口狭窄发生率约10%-20%，居首位）10.C（Child-PughC级患者无法耐受消融治疗相关肝损伤）二、简答题1.腹腔镜左半肝切除术关键步骤及注意事项：（1）体位与戳卡布局：患者取头高足低左倾30°，主操作孔位于脐上，辅助孔分布于右锁骨中线、左腋前线等。注意避免戳卡位置重叠影响操作。（2）游离肝周韧带：依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带及冠状韧带，充分暴露肝左叶。注意保护膈肌及左肝静脉表面被膜，避免撕裂出血。（3）解剖第一肝门：分离出左肝动脉、左门静脉支及左肝管，分别夹闭离断。注意确认左肝管与右肝管汇合处，避免误扎右肝管。（4）肝实质离断：沿缺血线（左半肝与右半肝交界）使用超声刀/水刀离断，遇直径＞3mm血管需钛夹或Hem-o-lok夹闭。注意保护中肝静脉左侧分支，避免损伤导致大出血。（5）断面处理：彻底止血，喷洒生物蛋白胶或覆盖止血材料，检查无胆漏后放置腹腔引流管。注意引流管需置于肝断面下方，避免压迫膈肌。2.肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型及手术策略：（1）Ⅰ型：肿瘤局限于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部。手术策略：肝门胆管切除+肝总管空肠吻合。（2）Ⅱ型：肿瘤侵犯左右肝管汇合部，但未侵犯左右肝管分支。手术策略：汇合部切除+左右肝管成形+空肠吻合。（3）Ⅲ型：Ⅲa型侵犯右肝管，Ⅲb型侵犯左肝管。手术策略：Ⅲa型需切除右半肝+肝门胆管；Ⅲb型需切除左半肝+肝门胆管，联合空肠吻合。（4）Ⅳ型：肿瘤侵犯左右双侧肝管分支。手术策略：仅适用于部分患者（如单侧肝萎缩），可行扩大半肝切除+对侧肝管空肠吻合；多数需考虑肝移植。3.复杂肝外伤（AASTⅣ级）手术处理原则：（1）控制出血：优先阻断肝门（Pringle法），快速清理积血，评估损伤范围；若合并肝静脉/下腔静脉损伤，需采用全肝血流阻断（Pringle法+阻断肝上下腔静脉）。（2）清创性肝切除：切除失活、离断的肝组织，保留血供良好的肝实质；避免盲目缝合导致死腔形成。（3）处理合并伤：如同时存在胆道损伤，需放置T管引流；合并门静脉损伤时，优先修补或吻合。（4）损伤控制外科（DCS）：若患者存在严重酸中毒、低体温、凝血障碍，需简化手术（填塞止血+关闭腹腔），24-48小时后二次手术。（5）术后管理：监测肝功能、凝血功能，预防感染及腹腔出血，必要时行CT评估肝周情况。三、病例分析题（1）初步诊断：乙肝肝硬化（Child-PughB级）、肝细胞癌（右肝S8段，cT3aN0M0，BCLCB期）、门静脉右前支癌栓。手术指征：患者一般情况可耐受手术（MELD12分，ICGR15=28%＜30%），肿瘤局限于S8段，无肝外转移，符合扩大肝切除指征（尽管存在门静脉分支癌栓，但未侵犯主干）。（2）优先选择解剖性肝切除（右前叶切除）。理由：①肿瘤位于S8段（右前叶），解剖性切除可精准离断肿瘤所在肝段的血供（右前支门静脉+动脉），减少残留微小转移；②门静脉右前支受侵提示肿瘤沿门脉系统播散，解剖性切除可彻底清除受累血管及周围肝组织，降低复发风险。（3）术中重点监测指标：①有创动脉血压（维持平均动脉压≥70mmHg，避免肝缺血）；②中心静脉压（控制在5-8cmH₂O，减少肝断面渗血）；③血气分析（及时纠正酸中毒）；④尿量（维持≥0.5ml/kg/h，评估肾灌注及肝功能）。可能出现的严重并发症及预防措施：-术中大出血（如肝静脉损伤）：预防措施包括提前游离肝后下腔静脉，使用超声刀精细离断肝实质，避免暴力牵拉。-术后肝功能衰竭：预防措施包括控制肝切除量（右前叶约占全肝25%，结合肝硬化背景，总切除量需＜30%），术中减少肝门阻断时间（每次≤15分钟，间歇开放），术后予支链氨基酸、促肝细胞生长素支持。-门静脉癌栓脱落致肺栓塞：预防措施包括操作轻柔，避免挤压肿瘤及门静脉，癌栓取出后检查门静脉通畅性。四、操作题（腹腔镜下肝S7段切除术）关键步骤及评分要点：1.体位与戳卡：患者取右侧抬高30°，主操作孔（10mm）位于脐上，辅助孔（5mm）位于右锁骨中线肋缘下、剑突下及左腋前线（各1个）。（要点：体位暴露S7段，戳卡布局合理）2.游离肝周：离断肝右三角韧带、部分右冠状韧带，充分暴露肝右后叶表面。注意避免损伤膈肌及右肾上腺。（要点：韧带离断彻底，暴露术野）3.荧光导航定位：静脉注射ICG（0.2mg/kg），激发荧光确定S7段边界（正常肝组织显绿色，S7段因门静脉右后支供血，阻断后荧光减弱）。（要点：正确使用荧光定位，明确切除范围）4.阻断血供：解剖第二肝门，分离出右肝静脉属支（S7段回流静脉），临时阻断；同时阻断门静脉右后支（经第一肝门或经肝实质穿刺阻断）。（要点：精准阻断目标肝段血供，减少出血）5.肝实质离断：沿缺血线使用超声刀+双极电凝离断，遇直径＞2mm血管用Hem-o-lok夹闭，胆管分支需结扎（避免胆漏）。注