2025年护理不良事件案例分析试卷及答案

2025年护理不良事件案例分析试卷及答案一、案例分析题（共4题，每题25分，总分100分）案例1：老年患者住院期间跌倒事件2025年3月15日21:30，某三甲医院神经内科3床患者王××（男，78岁，诊断：脑梗死恢复期、高血压3级、2型糖尿病）由家属陪同如厕时，在卫生间门口滑倒，右侧髋部着地。责任护士李××21:35巡视病房时发现患者坐地呻吟，立即呼叫医生，查体：右髋部肿胀、压痛（+），活动受限，急查X线提示右侧股骨转子间骨折。事件调查显示：患者入院时Morse跌倒风险评估得分为45分（中风险），护理记录单仅标注“防跌倒”，未落实床头警示标识；卫生间地面21:00清洁后未完全干燥，未放置“小心地滑”提示牌；家属反映患者因夜间口渴自行下床，陪护人员短暂离开取温水；护士李××当日为新入职3个月护士，未接受过跌倒风险分层管理专项培训。问题1：请从护理系统、护士行为、环境因素三方面分析该跌倒事件的根本原因。（8分）问题2：患者跌倒后，护士应立即采取哪些应急处理措施？（7分）问题3：针对此案例，科室应制定哪些针对性改进措施以预防同类事件再次发生？（10分）案例2：静脉用药错误事件2025年5月8日14:00，外科病房护士张××执行医嘱“0.9%氯化钠250ml+注射用头孢哌酮舒巴坦3.0givgttq12h”时，误将治疗车抽屉内“10%氯化钾注射液10ml”当作备用生理盐水加入液体中（两药均为10ml玻璃安瓿，无明显标识区分）。14:15液体输注约50ml时，患者主诉“注射部位剧烈疼痛”，护士查看发现液体中存在白色结晶，立即停止输液，更换输液器，急查心电图提示T波高尖，血钾7.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。经紧急处理（葡萄糖酸钙拮抗、胰岛素+葡萄糖促进钾离子转移）后，患者4小时后血钾降至5.1mmol/L，未发生心跳骤停。事件回溯：治疗车抽屉内氯化钾与生理盐水混放，无高警示药品专用分区；护士张××未执行双人核对制度（当日同组护士因抢救患者未参与核对）；医嘱执行单未标注“需双人核对”标识；患者为术后第3天，禁食状态，未常规监测血钾。问题1：该事件属于哪一级护理不良事件（参照国家卫生健康委《医疗质量安全事件分级标准（试行）》）？判断依据是什么？（6分）问题2：分析导致用药错误的关键环节漏洞。（9分）问题3：针对高警示药品管理，提出3项以上具体改进措施。（10分）案例3：术后患者鼻胃管非计划性拔管事件2025年7月22日04:30，胃肠外科12床患者刘××（女，56岁，腹腔镜胃癌根治术后第2天）被夜班护士发现鼻胃管自鼻腔脱出，外露长度仅5cm（原固定后外露15cm）。查看监控显示：03:50患者因咽喉部不适自行拉扯管路，04:00家属发现后未及时呼叫护士，04:20患者入睡，管路完全脱出。评估：患者神志清楚，无烦躁，疼痛评分3分（NRS），管路固定为普通胶布，局部皮肤无红肿；胃管脱出后患者主诉腹胀，听诊肠鸣音弱，经医生评估需重新置管。事件分析：护理记录显示患者入院时“管路风险评估”得分为12分（高风险），但未使用防拔管约束带；夜班护士每2小时巡视病房，04:00巡视时仅检查输液通路，未查看鼻胃管固定情况；家属未接受管路维护健康教育（仅发放书面宣教单，未当面指导）；患者因术后口干，咽喉部刺激感明显，未及时给予生理盐水棉签湿润口唇。问题1：结合案例，列举鼻胃管非计划性拔管的主要风险因素。（7分）问题2：护士发现管路脱出后应立即完成哪些评估与处理？（8分）问题3：针对该案例，提出“医护-患者-家属”三方协同的管路安全管理策略。（10分）案例4：输血反应事件2025年9月10日19:30，急诊科收治1名车祸外伤患者陈××（男，32岁），血红蛋白65g/L（正常120-160g/L），医嘱“O型红细胞悬液2Uivgtt”。护士赵××从血库取血时，血袋标签显示“受血者：陈××，血型O型”，但未核对患者腕带（患者因昏迷未佩戴腕带，仅床头卡标注姓名）。19:45开始输血，10分钟后患者出现寒战、高热（T39.8℃）、腰痛，护士未立即停止输血，继续输注至50ml时发现患者尿液呈酱油色，急查血型发现患者实际为B型（血库发血错误）。最终患者因急性肾功能损伤转入ICU治疗，1周后肾功能恢复正常。问题1：该输血反应属于哪种类型？其典型临床表现有哪些？（6分）问题2：护士在输血过程中违反了哪些核心制度？（9分）问题3：为预防输血错误，科室应完善哪些关键流程？（10分）答案案例1答案问题1：护理系统：跌倒风险评估后未落实分层管理（中风险患者未设置床头警示）；新护士培训缺失（未开展跌倒专项培训）。护士行为：未动态评估患者状态（未关注患者夜间自行活动需求）；环境安全检查不到位（未确认卫生间干燥度及提示牌）。环境因素：卫生间清洁后未彻底干燥；缺乏防滑提示标识。问题2：立即评估患者意识、生命体征及受伤部位（重点检查髋部活动、有无骨擦感）；保持患者平卧位，避免移动患肢；呼叫医生并报告护士长；建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛处理；完善跌倒事件上报（2小时内通过护理不良事件系统填报）；安抚患者及家属情绪，做好沟通记录。问题3：①落实跌倒风险动态评估：中风险患者床头悬挂“防跌倒”标识，高风险加用约束带并2小时巡视；②环境整改：卫生间增加防滑地垫，清洁后设置“小心地滑”可移动提示牌，夜间开启地灯；③培训强化：对新护士开展Morse评分使用、跌倒应急处理等专项培训，考核合格后方可独立值班；④家属教育：发放“防跌倒家属须知”，重点强调“如厕需陪同”“夜间使用床头呼叫器”等内容；⑤流程优化：建立“跌倒高风险患者”交接班重点项，包括评估得分、防护措施落实情况。案例2答案问题1：属于Ⅲ级（一般医疗质量安全事件）。依据：事件造成患者暂时性伤害（高钾血症），需额外治疗（葡萄糖酸钙、胰岛素等），未造成永久损害或危及生命。问题2：关键环节漏洞：①高警示药品管理：氯化钾与生理盐水混放，无专用标识及分区；②核对制度执行：未落实双人核对（抢救患者不能作为免核对理由）；③医嘱标识缺陷：抗生素类药物未标注“需双人核对”；④患者监测缺失：禁食患者未常规监测血钾（术后3天属高风险期）。问题3：①分区管理：治疗车设置高警示药品专用抽屉（红色标识），与普通药品物理隔离；②双人核对强化：所有静脉注射、高浓度电解质用药必须双人核对并签字，抢救时可由在场最高年资护士核对；③标识优化：高警示药品安瓿瓶加贴黄色“高危”标签，输液卡标注“双人核对”字样；④信息化辅助：护士站电脑医嘱执行界面增加高警示药品弹窗提醒，未完成核对无法确认执行；⑤培训考核：每季度开展高警示药品识别、核对流程培训，考核不合格者暂停独立值班。案例3答案问题1：主要风险因素：①患者因素：术后咽喉部刺激（口干、疼痛）；②管路因素：固定方式单一（普通胶布易松脱）；③护理因素：未使用防拔管约束带（高风险患者）；④家属因素：未掌握管路维护知识（未及时制止患者拉扯）；⑤巡视漏洞：夜班护士未重点检查管路固定情况。问题2：立即处理：①评估患者生命体征（心率、呼吸、腹胀程度）；②检查脱出管路完整性（是否有断裂残留）；③观察鼻腔有无出血、黏膜损伤；④报告医生，评估是否需要重新置管（根据肠鸣音、胃内容物引出情况）；⑤记录脱管时间、长度、患者主诉及处理措施；⑥安抚患者，解释重新置管的必要性。问题3：协同策略：①医护：医生开具“管路高风险”医嘱，护士落实“防拔管”护理措施（如使用3M胶布+弹力网套双重固定，必要时短期使用上肢约束带）；②患者：责任护士每日评估管路耐受度，咽喉不适时用生理盐水棉签湿润口唇，指导“想拔管时先呼叫护士”；③家属：发放“管路维护家属手册”，当面示范“如何观察管路固定情况”“发现患者拉扯时立即制止并呼叫护士”，签署《管路安全知情同意书》；④交接班：医护共同交班时汇报管路风险等级及防护措施落实情况。案例4答案问题1：属于急性溶血性输血反应（ABO血型不合导致）。典型表现：寒战高热、腰痛、血红蛋白尿（酱油色尿）、低血压，严重者可出现急性肾损伤。问题2：违反的核心制度：①身份识别制度（未核对患者腕带，仅依赖床头卡）；②输血核对制度（取血时未核对血袋标签与患者信息，输血前未双人核对）；③危急值处理制度（发现输血反应后未立即停止输血）；④腕带使用制度（昏迷患者未及时佩戴腕带）。问题3：关键流程完善：①身份识别强化：昏迷/无自主意识患者入院30分钟内佩戴腕带（标注姓名、年龄、血型、ID号），无腕带不得执行输血等关键操作；②输血核对流程：取血时护士与血库人员双人核对（姓名、血型