2025年护理观察试题库及答案

2025年护理观察试题库及答案一、单项选择题1.患者男性，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，血气分析示pH7.32，PaCO₂65mmHg，PaO₂58mmHg。护士观察到患者出现球结膜水肿、夜间烦躁、白天嗜睡，最可能的原因是？A.肺性脑病早期B.电解质紊乱C.心力衰竭D.药物不良反应答案：A2.新生儿出生后1分钟，心率95次/分，呼吸浅慢不规则，四肢屈曲，刺激足底有皱眉反应，皮肤颜色躯干红、四肢紫。其Apgar评分为？A.5分B.6分C.7分D.8分答案：B（心率＜100次/分2分，呼吸浅慢1分，肌张力屈曲1分，反射皱眉1分，皮肤颜色躯干红四肢紫1分，共6分）3.患者行髋关节置换术后第3天，主诉左小腿肿胀、疼痛，足背动脉搏动正常，皮肤温度略高于对侧。护士首先应考虑的观察重点是？A.切口感染B.深静脉血栓形成C.低蛋白血症D.关节脱位答案：B4.糖尿病患者使用胰岛素泵治疗，护士观察到注射部位皮肤发红、硬结，血糖较前升高。最可能的原因是？A.胰岛素剂量不足B.胰岛素过敏反应C.注射部位脂肪萎缩D.泵管堵塞答案：C（脂肪萎缩会导致胰岛素吸收障碍，引起血糖升高，局部可出现硬结、发红）5.急性胰腺炎患者禁食期间，护士观察到腹腔引流液呈血性，量突然增加至300ml/小时，伴血压下降。首先应考虑？A.胰瘘B.感染性休克C.消化道出血D.腹腔内出血答案：D二、多项选择题1.护士观察昏迷患者时，需重点关注的内容包括？A.瞳孔大小及对光反射B.肢体活动对称性C.呼吸道通畅情况D.皮肤受压部位颜色E.尿量及尿色答案：ABCDE2.关于新生儿黄疸的观察，正确的是？A.生理性黄疸生后2-3天出现B.足月儿黄疸持续时间不超过2周C.血清胆红素＞221μmol/L需警惕病理性黄疸D.观察时应在自然光线下评估皮肤黄染程度E.母乳性黄疸需立即停止母乳喂养答案：ABCD（母乳性黄疸一般无需停母乳，可少量多次喂养）3.心力衰竭患者使用洋地黄类药物时，护士应重点观察的指标包括？A.心率及心律B.血钾浓度C.心电图ST-T改变D.有无黄绿视E.尿量答案：ABCD（洋地黄中毒表现为心律失常、胃肠道反应、视觉异常；低钾易诱发中毒）4.气管插管患者的气道观察要点包括？A.插管深度（距门齿22±2cm）B.气囊压力（25-30cmH₂O）C.痰液性状及量D.双侧呼吸音是否对称E.口腔黏膜有无损伤答案：ABCDE5.术后患者发生肠粘连的早期观察指标有？A.腹胀进行性加重B.肛门停止排气排便C.肠鸣音亢进或减弱D.呕吐物含胆汁E.体温升高答案：ABCD（肠粘连早期以肠梗阻表现为主，体温升高多提示感染）三、案例分析题案例1：患者女性，52岁，因“急性广泛前壁心肌梗死”收入CCU，入院时血压88/50mmHg，心率112次/分，律不齐，心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白I8.2ng/ml。入院后予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，硝酸甘油静脉泵入，美托洛尔口服。问题：（1）护士需重点观察的生命体征及指标有哪些？（2）若患者突然出现意识丧失、大动脉搏动消失，护士应立即采取哪些措施？答案：（1）重点观察：①血压（硝酸甘油易导致低血压）；②心率、心律（警惕室速、室颤等心律失常）；③呼吸频率及血氧饱和度（心功能不全可能导致肺淤血）；④胸痛变化（评估心肌缺血是否缓解）；⑤尿量（监测肾灌注）；⑥心电图动态变化（ST段回落情况）；⑦皮肤温度及湿度（休克早期表现）。（2）立即措施：①呼叫抢救团队；②启动心肺复苏（C-A-B顺序，胸外按压频率100-120次/分，深度5-6cm）；③尽早除颤（室颤/无脉性室速时立即非同步电除颤）；④建立静脉通路，遵医嘱使用肾上腺素等复苏药物；⑤持续心电监护，观察复苏效果。案例2：患儿男性，3岁，因“发热3天，抽搐1次”入院。体温39.8℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓点，颈软，克氏征（-），布氏征（-）。既往有高热惊厥史（1岁时发热39.5℃出现抽搐）。问题：（1）护士需重点观察的内容有哪些？（2）若患儿再次出现抽搐，应如何处理？答案：（1）重点观察：①体温变化（每30分钟至1小时测量1次，警惕高热持续）；②抽搐先兆（有无烦躁、易激惹、双目凝视、口角抽动）；③意识状态（抽搐后是否很快清醒，有无嗜睡、昏迷）；④呼吸情况（抽搐时有无发绀、窒息）；⑤瞳孔变化（双侧是否等大等圆，对光反射是否灵敏）；⑥有无其他神经系统体征（如颈抵抗、病理反射）；⑦皮肤有无皮疹（排除麻疹、手足口病等）。（2）抽搐处理：①立即去枕平卧，头偏向一侧，解开衣领；②清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，必要时吸痰；③用裹纱布的压舌板置于上下磨牙之间（避免强行撬牙），防止舌咬伤；④避免强行约束肢体，防止骨折；⑤给予吸氧（4-6L/min）；⑥遵医嘱静脉注射地西泮（0.3-0.5mg/kg）或直肠给予水合氯醛；⑦监测生命体征，记录抽搐持续时间、频率、部位；⑧物理降温（温水擦浴、退热贴），必要时药物降温（对乙酰氨基酚、布洛芬）；⑨抽搐停止后安抚患儿，观察意识恢复情况。案例3：患者男性，75岁，因“前列腺增生症”行经尿道前列腺电切术（TURP），术后予生理盐水持续膀胱冲洗。术后6小时，患者主诉下腹胀痛，冲洗液颜色由淡红转为深红，伴血凝块，冲洗速度减慢。问题：（1）护士应考虑哪些可能的原因？（2）需采取的护理措施有哪些？答案：（1）可能原因：①手术创面出血（TURP术后常见并发症，与术中止血不彻底、术后活动过多、便秘等有关）；②膀胱痉挛（冲洗液温度过低、血块刺激膀胱壁可诱发，加重出血）；③冲洗管道堵塞（血凝块阻塞尿管，导致冲洗液引流不畅，膀胱充盈）。（2）护理措施：①立即加快膀胱冲洗速度（必要时手动冲洗，用50ml注射器抽取生理盐水低压冲洗膀胱，直至引出液澄清）；②观察冲洗液出入量是否平衡（若入量明显多于出量，提示膀胱过度充盈，需调整尿管位置或更换尿管）；③通知医生，遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸、维生素K1）；④评估患者生命体征（血压、心率，警惕失血性休克）；⑤指导患者绝对卧床，避免用力排便（必要时予缓泻剂）；⑥保持冲洗液温度适宜（25-30℃，避免过冷诱发膀胱痉挛）；⑦记录冲洗液颜色、性状及量（每小时总结1次）；⑧若出血持续加重，准备手术止血（如电凝止血）。四、简答题1.简述压疮Ⅰ期（可疑深部组织损伤期）的观察要点。答案：皮肤完整，局部呈现紫色或褐红色，或有充血的水疱；与周围组织相比，该区域的组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；此期需与充血性红斑（Ⅰ期压疮）鉴别，后者解除压力30分钟后皮肤颜色恢复正常，而可疑深部组织损伤颜色不消退。2.列出糖尿病酮症酸中毒（DKA）的早期观察指标。答案：①口渴、多饮、多尿症状加重；②食欲减退、恶心、呕吐；③呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼气有烂苹果味（丙酮味）；④头痛、乏力、精神萎靡；⑤血糖＞13.9mmol/L，血酮＞3mmol/L；⑥尿量初期增多，后期减少（严重脱水时）。3.简述新生儿败血症的早期观察要点。答案：①体温不稳定（发热或低体温）；②反应差（嗜睡、拒乳、不哭）；③皮肤颜色异常（苍白、发灰、黄染加重）；④呼吸异常（呼吸急促、暂停、发绀）；⑤循环改变（皮肤花斑、四肢凉、毛细血管再充盈时间延长）；⑥黄疸进展快（每日胆红素上升＞85μmol/L）；⑦局部感染灶（脐部渗液、脓疱疮等）。4.简述急性左心衰竭患者的典型症状及体征观察要点。答案：症状：突发严重呼吸困难（端坐呼吸）、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓；体征：呼吸频率＞30次/分，双肺满布湿啰音和哮