2025年颅脑损伤患者的护理试题(附答案)

2025年颅脑损伤患者的护理试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.患者因车祸致颅脑损伤入院，GCS评分中“刺痛时肢体过伸反应”对应的运动评分是（）A.1分B.2分C.3分D.4分2.颅内压监测显示患者颅内压（ICP）为28mmHg，提示（）A.正常范围B.轻度升高C.中度升高D.重度升高3.颅脑损伤患者出现“一侧瞳孔散大、对光反射消失，伴意识障碍加重”，最可能的原因是（）A.动眼神经损伤B.脑疝形成C.视神经损伤D.瞳孔括约肌疲劳4.昏迷患者预防坠积性肺炎的关键护理措施是（）A.每日口腔护理2次B.每2小时翻身拍背C.持续低流量吸氧D.雾化吸入Bid5.甘露醇静脉滴注时需在（）分钟内滴完，以达到快速降低颅内压的效果A.15-30B.30-45C.45-60D.60-906.颅脑损伤患者肠内营养支持时，胃残余量（GRV）超过（）应暂停喂养并通知医生A.50mlB.100mlC.150mlD.200ml7.脑脊液鼻漏患者禁忌进行的操作是（）A.头高位卧床B.用无菌棉球轻拭漏液C.腰椎穿刺D.避免用力咳嗽8.亚低温治疗（32-35℃）用于重型颅脑损伤患者时，复温阶段的体温上升速度应控制在（）A.每小时0.1-0.2℃B.每小时0.3-0.5℃C.每4小时1℃D.每6小时1℃9.颅脑损伤后癫痫发作的高峰期通常出现在（）A.伤后24小时内B.伤后1-7天C.伤后1-3个月D.伤后6个月以上10.评估颅脑损伤患者意识状态时，最敏感的指标是（）A.睁眼反应B.语言反应C.运动反应D.生命体征11.患者颅内压持续升高，出现“二慢一高”生命体征改变，具体指（）A.呼吸慢、脉搏慢、血压高B.呼吸慢、心率慢、体温高C.呼吸快、脉搏慢、血压低D.心率快、体温高、血压低12.气管切开患者气道湿化的理想痰液性状是（）A.干痂状B.黏稠不易咳出C.稀薄易咳出D.泡沫样13.颅脑损伤患者早期肠内营养的启动时间通常为（）A.伤后6-12小时B.伤后24-48小时C.伤后72小时D.意识恢复后14.深静脉血栓（DVT）风险评估采用Caprini评分，颅脑损伤患者的基础评分至少为（）A.1分B.2分C.3分D.4分15.患者出现“去大脑强直”（四肢伸直、角弓反张），提示损伤部位为（）A.大脑皮层B.间脑C.中脑D.延髓16.颅脑损伤患者行腰椎穿刺测压前需排除（）A.颅内感染B.脑脊液漏C.颅内高压D.低颅压17.应激性溃疡的首发症状多为（）A.呕血B.黑便C.上腹痛D.腹胀18.颅脑损伤患者康复期认知训练的重点是（）A.记忆、注意力、执行功能B.语言表达C.吞咽功能D.平衡能力19.重型颅脑损伤患者瞳孔变化的观察频率应为（）A.每15-30分钟1次B.每1小时1次C.每2小时1次D.每4小时1次20.患者因颅内血肿清除术后出现脑脊液切口漏，护理措施错误的是（）A.局部加压包扎B.头低脚高位C.保持切口清洁D.观察漏液量及性状二、多项选择题（每题2分，共20分，少选、错选均不得分）1.颅脑损伤患者病情观察的“五要素”包括（）A.意识状态B.瞳孔变化C.生命体征D.肢体活动E.颅内压监测值2.亚低温治疗的护理要点包括（）A.持续监测核心体温（肛温/鼻咽温）B.使用镇静剂预防寒战C.每2小时翻身预防压疮D.复温时每4小时升高1℃E.监测凝血功能3.脑脊液漏的护理原则包括（）A.头高15-30°卧位B.避免堵塞或冲洗漏口C.每日2次清洁鼻腔/耳道D.观察漏液颜色、量及性状E.禁止腰椎穿刺4.颅内高压的典型“三主征”是（）A.头痛B.呕吐C.视乳头水肿D.意识障碍E.肢体偏瘫5.颅脑损伤患者康复护理的内容包括（）A.良肢位摆放预防关节挛缩B.早期床上被动运动C.认知功能训练（如记忆卡片）D.语言康复（如单字复述）E.心理支持（如认知行为疗法）6.气管切开患者的护理要点包括（）A.气道湿化（生理盐水+糜蛋白酶雾化）B.套管固定带松紧以容纳1指为宜C.吸痰前给予高浓度氧2分钟D.气囊压力维持在25-30cmH₂OE.每日更换内套管1次7.预防深静脉血栓（DVT）的措施包括（）A.术后6小时开始双下肢被动活动B.穿梯度压力弹力袜C.间歇性气压治疗（IPC）BidD.低分子肝素4000IU皮下注射qdE.避免在下肢输液8.癫痫持续状态的处理措施包括（）A.立即放置口咽通气管B.地西泮10mg静脉推注（5mg/min）C.持续心电监护D.高流量吸氧E.控制后查找病因（如脑内血肿）9.肠内营养支持的注意事项包括（）A.鼻饲前回抽胃内容物，确认胃管位置B.鼻饲速度控制在50-100ml/hC.营养液温度38-40℃D.每日监测电解质（尤其K⁺、Na⁺）E.出现腹泻时立即停用并更换配方10.颅脑损伤患者需重点观察的并发症包括（）A.脑疝B.肺部感染C.应激性溃疡D.深静脉血栓E.弥散性血管内凝血（DIC）三、案例分析题（共60分）案例1（30分）患者，男性，42岁，因“车祸致头部外伤3小时”急诊入院。查体：T37.8℃，P56次/分，R14次/分，BP165/95mmHg；GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）；右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝；左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级；CT示“右侧硬膜下血肿（量约60ml），中线结构左移1.2cm”。入院后急诊行“右侧硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。问题：1.患者入院时的GCS评分提示何种程度的颅脑损伤？依据是什么？（5分）2.患者右侧瞳孔散大的病理机制是什么？需警惕哪种并发症？（5分）3.术后48小时内，护士应重点观察哪些指标？列出至少5项。（5分）4.患者术后出现中枢性高热（T39.5℃），医嘱予亚低温治疗（目标体温33-34℃），请简述护理要点。（5分）5.术后第3天，患者仍昏迷，医嘱予鼻饲肠内营养，护士需落实哪些护理措施？（5分）6.患者术后第5天突发四肢抽搐、意识丧失，考虑癫痫发作，护士应如何应急处理？（5分）案例2（30分）患者，女性，28岁，高处坠落致“左侧额颞部硬膜外血肿”，行血肿清除术后第7天，意识转为嗜睡（GCS12分），能遵嘱握手但不能言语；左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级；留置脑室引流管（引流量约80ml/d），脑脊液澄清；近日出现咳嗽、咳黄色黏痰，双肺底可闻及湿啰音，体温波动在38.2-38.8℃。问题：1.患者目前存在哪些护理问题？列出至少5项。（5分）2.脑室引流的护理要点有哪些？（5分）3.针对肺部感染，护士应实施哪些护理措施？（5分）4.患者左侧肢体肌力3级，康复护理的重点是什么？请列举具体措施。（5分）5.患者不能言语，如何评估其沟通需求？（5分）6.若患者出现“剧烈头痛、呕吐、意识障碍加重、引流管无脑脊液流出”，可能的原因是什么？护士应如何处理？（5分）答案一、单项选择题1.B（运动评分：刺痛过伸为2分，过屈为3分，定位为4分，遵嘱为6分）2.D（正常ICP7-15mmHg，15-20轻度，20-40中度，>40重度）3.B（脑疝典型表现为一侧瞳孔散大伴意识障碍加重）4.B（每2小时翻身拍背可促进排痰，预防坠积性肺炎）5.A（甘露醇需15-30分钟滴完，快速提高血浆渗透压）6.C（GRV>150ml提示胃潴留，需暂停喂养）7.C（腰椎穿刺可能诱发脑疝，脑脊液漏时禁忌）8.C（复温速度过快易导致颅内压反跳，每4小时升1℃）9.B（早期癫痫多发生于伤后1周内，晚期癫痫在伤后3个月以上）10.C（运动反应是GCS中最敏感的指标）11.A（颅内高压代偿期“二慢一高”：呼吸慢、脉搏慢、血压高）12.C（理想痰液为稀薄易咳出，黏稠提示湿化不足）13.B（早期肠内营养建议在伤后24-48小时启动）14.B（Caprini评分中，颅脑损伤属“重大创伤”，基础分2分）15.C（去大脑强直提示中脑损伤，去皮质强直为大脑皮层损伤）16.C（颅内高压时腰椎穿刺可能诱发脑疝，需先降颅压）17.B（应激性溃疡多表现为黑便，呕血为较严重阶段）18.A（认知训练重点为记忆、注意力、执行功能）19.A（重型颅脑损伤需每15-30分钟观察瞳孔）20.B（脑脊液切口漏应取头高位，避免头低脚高位）二、多项选择题1.ABCDE（意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、颅内压为核心观察指标）2.ABDE（亚低温治疗需每1-2小时翻身，而非每2小时）3.ABCDE（头高位、避免堵塞、清洁、观察性状、禁腰穿均为脑脊液漏护理原则）4.ABC（颅内高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿）5.ABCDE（良肢位、被动运动、认知训练、语言康复、心理支持均为康复内容）6.ABCD（内套管需每日清洁2-3次，而非更换）7.ABCDE（早期活动、弹力袜、IPC、低分子肝素、避免下肢输液均为DVT预防措施）8.ABCDE（癫痫持续状态需保持气道、静推地西泮、监护、吸氧、查找病因）9.ABCD（腹泻时应调整速度或更换配方，而非立即停用）10.ABCDE（脑疝、感染、溃疡、DVT、DIC均为常见并发症）三、案例分析题案例1答案：1.重型颅脑损伤（GCS3-8分为重型）。患者GCS评分6分，符合重型标准。（5分）2.病理机制：右侧硬膜下血肿压迫右侧颞叶钩回，导致右侧动眼神经受压（副交感纤维损伤），瞳孔括约肌麻痹，瞳孔散大。需警惕小脑幕切迹疝（脑疝）。（5分）3.重点观察指标：①意识状态（GCS评分）；②双侧瞳孔大小、形状及对光反射；③生命体征（尤其呼吸、血压）；④颅内压监测值（若有）；⑤引流管性状及引流量；⑥肢体活动（左侧肌力变化）；⑦有无癫痫发作。（至少5项，每项1分，共5分）4.亚低温护理要点：①使用冰毯/冰帽+冬眠合剂（如氯丙嗪+异丙嗪）控制体温；②持续监测核心体温（肛温或鼻咽温），目标33-34℃，每小时记录1次；③使用镇静剂（如丙泊酚）预防寒战（寒战增加耗氧）；④每2小时翻身，观察皮肤有无冻伤；⑤复温时每4小时升高1℃，避免体温骤升；⑥监测凝血功能（低温可能延长凝血时间）。（5分）5.鼻饲护理措施：①床头抬高30-45°，避免误吸；②鼻饲前回抽胃内容物，确认胃管位置（GRV<150ml方可喂养）；③营养液温度38-40℃，速度50-100ml/h（或分次喂养，每次200-300ml，间隔2小时）；④鼻饲后用20ml温水冲管，避免堵管；⑤每日口腔护理2次，观察有无口腔溃疡；⑥监测胃潴留、腹泻等并发症（如GRV>150ml或腹泻>3次/d，报告医生调整）。（5分）6.癫痫发作应急处理：①立即取侧卧位，头偏向一侧，防止误吸；②迅速清除口鼻腔分泌物，放置口咽通气管（避免强行撬牙）；③记录发作时间、部位及持续时间；④通知医生，遵医嘱静脉注射地西泮10mg（5mg/min）；⑤持续心电监护，监测氧饱和度（必要时面罩吸氧）；⑥发作后观察意识、瞳孔变化，预防再发。（5分）案例2答案：1.护理问题：①意识障碍（嗜睡）；②有受伤的危险（与肢体肌力下降有关）；③低效性呼吸型态（与肺部感染有关）；④躯体活动障碍（左侧肢体肌力3级）；⑤语言沟通障碍（不能言语）；⑥潜在并发症：颅内感染（脑室引流）、脑疝（引流管堵塞）。（至少5项，每项1分，共5分）2.脑室引流护理要点：①引流袋高度：高于侧脑室10-15cm（外耳道水平）；②观察引流量：每日不超过500ml（成人），避免低颅压；③保持引流通畅：避免折叠、扭曲，不可随意抬高或放低引流袋；④观察脑脊液性状：澄清、无色，若为血性或浑浊提示出血/感染；⑤严格无菌操作：更换引流袋时消毒接口，每日更换敷料；⑥拔管前夹闭24小时，观察有无头痛、呕吐等颅内压升高表现。（5分）3.肺部感染护理措施：①每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），促进排痰；②雾化吸入（生理盐水+氨