打击欺诈骗保专项整改方案

打击欺诈骗保专项整改方案为深入贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管工作的决策部署，严厉打击医保领域欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，结合实际，制定本专项整改方案。整改目标通过开展打击欺诈骗保专项整改工作，全面排查医保基金使用过程中的漏洞和风险点，严厉查处各类欺诈骗保行为，建立健全医保基金监管长效机制，提高医保基金使用效率，保障医保制度稳健运行，维护参保人员合法权益。整改范围辖区内所有定点医疗机构、定点零售药店以及医保经办机构，重点聚焦住院频次高、费用增长快、群众反映问题较多的医疗机构和药店。整改内容定点医疗机构1.虚构医疗服务：核查是否存在虚构医药服务项目、伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的行为。如挂床住院、冒名住院，虚构检查、治疗、手术等项目。2.过度医疗：检查是否存在过度检查、过度治疗、过度用药等问题。包括无指征检查、重复检查，超疗程、超剂量用药，使用高价药品或诊疗项目替代低价药品或项目等。3.串换项目：查看是否存在将医保目录内药品、诊疗项目串换成目录外药品、诊疗项目，或将低标准收费项目串换成高标准收费项目的情况。4.违规收费：审查是否存在分解收费、超标准收费、自立项目收费等违规收费行为。如将一个完整的诊疗项目分解成多个项目分别收费，超出物价部门规定的收费标准收费等。5.数据造假：检查医疗机构上传的医保结算数据是否真实、准确，有无故意篡改数据、虚报费用的情况。定点零售药店1.药品销售违规：核查是否存在盗刷医保卡、售卖非医保用品、串换药品等行为。如用医保卡购买生活用品、食品、化妆品等非医保范围内的商品，将非医保药品串换成医保药品进行结算。2.药品管理混乱：检查药店药品进销存管理是否规范，是否存在药品账实不符、药品过期销售等问题。3.处方管理不严格：查看是否严格执行医保处方审核制度，有无留存处方不完整、处方审核不严等情况。医保经办机构1.审核把关不严：检查医保经办机构在费用审核、报销结算等环节是否存在审核不严格、把关不到位的问题。如对参保人员就医资料审核不细致，对医疗机构申报的费用未进行有效核查等。2.信息系统安全：评估医保信息系统的安全性和稳定性，是否存在数据泄露、系统漏洞等风险。3.内部管理漏洞：审查医保经办机构内部管理制度是否健全，是否存在工作人员滥用职权、违规操作、内外勾结等问题。整改步骤自查自纠阶段1.各定点医疗机构、定点零售药店和医保经办机构要按照整改内容，开展全面自查自纠工作。成立自查自纠工作小组，制定自查计划，明确责任分工。2.对近三年的医保基金使用情况进行详细梳理，建立问题台账，如实记录自查发现的问题。3.针对自查发现的问题，制定切实可行的整改措施，明确整改期限和责任人，确保问题整改到位。4.自查自纠工作结束后，各单位要形成自查自纠报告，报送当地医保行政部门。重点检查阶段1.医保行政部门组织成立检查组，对各定点医疗机构、定点零售药店和医保经办机构的自查自纠情况进行重点检查。2.检查组通过查阅病历、财务账目、药品进销存记录等资料，实地走访调查，与参保人员、医护人员进行访谈等方式，对医保基金使用情况进行深入核查。3.对检查中发现的问题，要及时下达整改通知书，要求相关单位限期整改。对涉嫌欺诈骗保的行为，要依法依规进行严肃处理。整改落实阶段1.各定点医疗机构、定点零售药店和医保经办机构要按照整改通知书的要求，认真落实整改措施，确保问题整改到位。2.整改过程中，要定期向医保行政部门报告整改进展情况，接受医保行政部门的监督检查。3.医保行政部门要对整改情况进行跟踪复查，对整改不力的单位，要加大督促力度，必要时采取约谈、暂停医保服务协议等措施。总结提升阶段1.各定点医疗机构、定点零售药店和医保经办机构要对专项整改工作进行全面总结，分析问题产生的原因，总结经验教训，建立健全长效监管机制。2.医保行政部门要对整个专项整改工作进行总结评估，分析工作中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。3.加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的协作配合，建立健全联合执法、信息共享、线索移送等工作机制，形成打击欺诈骗保的工作合力。工作要求加强组织领导成立打击欺诈骗保专项整改工作领导小组，明确各成员单位的职责分工，加强对专项整改工作的组织领导和统筹协调。强化宣传引导通过多种渠道广泛宣传医保基金监管政策法规和欺诈骗保的危害，提高定点医药机构、参保人员的法律意识和诚信意识。公布举报电话和邮箱，鼓励社会各界参与医保基金监管，形成全社会共同打击欺诈骗保的良好氛围。严格责任追究对在专项整改工作中发现的欺诈骗保行为，要依法依规严肃处理，追究相关单位和人员的责任。对涉嫌犯罪的，要及时移送司法机关依法处理。同时，要建立健全责任倒查机制，对监管不力、失职渎职的单位和人员，要严肃问责。建立长效机制各定点医疗机构、