冠心病诊疗指南

冠心病诊疗指南冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的一组临床综合征。根据临床特征与病程演变，可分为慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS），其中ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。以下从诊断、治疗及长期管理三方面系统阐述冠心病诊疗核心内容。一、诊断流程与标准（一）临床评估1.症状采集：典型心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧或下颌，持续3-15分钟，常因劳力、情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油（1-3分钟）缓解。不典型症状包括上腹痛、牙痛、呼吸困难（尤其静息或轻微活动后）、乏力伴冷汗等，多见于糖尿病、老年或女性患者。2.危险因素评估：需详细记录高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%）、吸烟史（包括二手烟）、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L）、早发冠心病家族史（男性一级亲属<55岁，女性<65岁发病）、肥胖（BMI≥28kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）及久坐等生活方式因素。3.体格检查：非急性期多无特异性体征；ACS发作时可出现心率增快（>100次/分）或减慢（<50次/分）、血压升高（收缩压>140mmHg）或降低（收缩压<90mmHg）、第三心音（S3）、肺部湿啰音（提示左心功能不全），部分患者可闻及心尖部收缩期杂音（乳头肌功能失调）。（二）辅助检查1.心电图（ECG）：为首选检查。静息ECG约50%的CCS患者表现正常，发作时可见ST段压低（≥0.1mV）或T波倒置；STEMI特征为ST段弓背向上抬高（胸前导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），伴对应导联ST段压低；NSTEMI表现为ST段压低或T波动态演变（倒置加深或伪正常化）。2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是诊断心肌梗死的核心指标，需检测基线值及症状发作后3-6小时的动态变化（绝对值升高≥20%）。肌酸激酶同工酶（CK-MB）可辅助判断梗死范围，但敏感性低于hs-cTn。3.影像学检查：-超声心动图：评估室壁运动异常（节段性收缩减弱/消失）、左室射血分数（LVEF）及瓣膜功能，用于鉴别诊断（如主动脉夹层、心包炎）。-冠状动脉CT血管造影（CCTA）：适用于低-中危CCS患者（加拿大心血管学会心绞痛分级Ⅰ-Ⅱ级），可显示冠状动脉钙化积分（CACS）及管腔狭窄程度（≥50%提示有意义病变）。-冠状动脉造影（CAG）：为诊断金标准，可明确狭窄部位、程度（直径狭窄≥70%为重度）及病变形态（弥漫性、钙化、分叉病变等），指导血运重建策略。（三）诊断标准1.慢性冠脉综合征（CCS）：符合典型心绞痛症状，且至少具备1项客观缺血证据（如运动负荷试验阳性、CCTA显示≥50%狭窄、核素心肌灌注显像提示可逆性灌注缺损）。2.急性冠脉综合征（ACS）：需满足“1+1”标准：①心肌缺血症状（持续>20分钟不缓解）；②心肌损伤标志物升高（超过99百分位参考上限），伴或不伴ECG动态改变（ST段抬高/压低、T波倒置）。其中STEMI需ECG显示ST段抬高（符合导联标准），NSTEMI为ST段压低或T波改变但无ST段抬高。二、治疗原则与方案（一）急性冠脉综合征（ACS）紧急处理1.一般治疗：立即卧床休息，高流量吸氧（维持血氧饱和度≥95%），持续心电监护（监测心率、心律及ST段变化），建立静脉通路。疼痛剧烈者予吗啡2-5mg静脉注射（缓慢推注，警惕呼吸抑制）；恶心呕吐者予甲氧氯普胺10mg肌内注射。2.抗血小板治疗：所有无禁忌证患者需快速负荷：阿司匹林300mg嚼服（过敏者换用氯吡格雷600mg），联合P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg）。维持治疗：阿司匹林75-100mg/日长期口服，替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd至少12个月（出血风险低者可延长至3年）。3.抗凝治疗：STEMI行PCI时首选普通肝素（70-100U/kg静脉推注，维持活化凝血时间250-350秒）；NSTEMI/UA可选用低分子肝素（依诺肝素1mg/kgbid皮下注射，疗程≤8天）或磺达肝癸钠（2.5mgqd）。4.血运重建：-STEMI：强调“时间就是心肌”，发病12小时内首选急诊PCI（门-球时间≤90分钟）；无条件行PCI时，予静脉溶栓（阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内静滴，继以0.5mg/kg（≤35mg）60分钟内静滴），溶栓后需转至有PCI条件的医院行“补救性PCI”。-NSTEMI/UA：根据GRACE评分（≥140分为高危）决定策略，高危患者（如持续胸痛、血流动力学不稳定）应2小时内紧急CAG，中危患者24小时内完成，低危患者可药物优化后72小时内评估。（二）慢性冠脉综合征（CCS）优化治疗1.药物治疗：-改善预后药物：①他汀类：所有患者均需强化降脂，目标LDL-C<1.8mmol/L（极高危者<1.4mmol/L），首选瑞舒伐他汀（10-20mgqn）或阿托伐他汀（20-40mgqn），联合依折麦布（10mgqd）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75-150mg每2周1次）可进一步降低LDL-C；②β受体阻滞剂：无禁忌证（哮喘、二度以上房室传导阻滞）者长期使用，目标静息心率55-60次/分，常用美托洛尔缓释片（47.5-95mgqd）或比索洛尔（2.5-10mgqd）；③ACEI/ARB：合并高血压、糖尿病或LVEF≤40%者，予卡托普利（12.5-50mgtid）或缬沙坦（80-160mgqd），不耐受ACEI者换用ARB。-缓解症状药物：①硝酸酯类：长效单硝酸异山梨酯（20-40mgbid）用于预防发作，避免24小时持续用药以防耐药；②钙通道阻滞剂（CCB）：β受体阻滞剂禁忌或效果不佳时，选用非二氢吡啶类（地尔硫䓬30-60mgtid）或长效二氢吡啶类（氨氯地平5-10mgqd），避免短效硝苯地平；③尼可地尔（5mgtid）：通过开放钾通道扩张冠脉，适用于合并微血管病变者。2.血运重建：药物治疗后仍有中-重度心绞痛（CCSC分级Ⅲ-Ⅳ级）、无创检查提示高危缺血（如负荷试验LVEF下降>10%、左主干/前降支近端≥50%狭窄）者，推荐PCI或CABG。PCI适用于单/双支病变（SYNTAX评分≤22），CABG适用于左主干病变（SYNTAX评分>33）、三支病变（尤其合并糖尿病）或LVEF≤35%患者。三、长期管理与危险因素控制（一）危险因素干预1.血压管理：目标值<140/90mmHg（合并糖尿病或慢性肾病<130/80mmHg），优先选择β受体阻滞剂、ACEI/ARB，联合CCB或利尿剂（如氢氯噻嗪12.5mgqd）。避免血压过低（收缩压<110mmHg）增加心肌缺血风险。2.血糖控制：HbA1c目标<7.0%（老年或预期寿命短者可放宽至<8.0%），优选GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.5mg/周）或SGLT2抑制剂（如达格列净10mgqd），兼具心血管保护作用。3.戒烟与生活方式：戒烟是降低心血管事件的最有效措施，需结合尼古丁替代疗法（贴片或口香糖）及行为干预（如认知行为治疗）。饮食建议：每日盐摄入<5g，饱和脂肪<总热量7%，增加膳食纤维（25-30g/日）、鱼类（≥2次/周）及新鲜蔬果。运动处方：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合抗阻训练（2次/周），避免空腹或寒冷环境中运动。（二）随访与康复1.规律随访：出院后1个月、3个月、6个月及每年复查，内容包括：①症状评估（心绞痛发作频率、程度）；②药物依从性及不良反应（如他汀相关肌痛、阿司匹林胃肠道不适）；③实验室检查（血脂、血糖、肝肾功能、hs-cTn）；④ECG或动态心电图（监测心律失常或缺血复发）。2.心脏康复（CR）：建议所有患者参与Ⅱ期康复（出院后3-6个月），包括：①运动训练：在康复治疗师指导下进行分级运动（如踏车、步行），逐步增加强度至靶心率（静息心率+20-30次/分）；②心理干预：通过焦虑/抑郁量表（GAD-7、PHQ-9）筛查，必要时予舍曲林（50mgqd）等抗抑郁治疗；③健康教育：普及冠心病知识（如症状识别、急救措施）、药物使用规范及危险因素控制技巧。（三）特殊人群管理1.老年患者（≥75岁）：减少药物剂量（如阿司匹林75mg/日），避免多重用药（≤5种），优先选择长效、低副作用药物（如长效CCB）。评估肾功能（eGFR<60ml/min/1.73m²）调整抗凝/抗血小板方案（如减少低分子肝素剂量）。2.糖尿病患者：强化LDL-C（<1.4mmol/L）及HbA1c控制，定期筛查糖尿病肾病（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）及视网膜病变，避免使用增加心衰风险的降糖药（如噻唑烷二酮类）。3.慢性肾