甲状腺癌csco指南2025

甲状腺癌csco指南2025甲状腺癌作为内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈持续上升趋势，中国国家癌症中心最新统计数据显示，甲状腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤第3位。随着分子生物学、影像学技术及靶向治疗的快速发展，甲状腺癌的诊疗模式正经历深刻变革。CSCO（中国临床肿瘤学会）甲状腺癌指南作为国内甲状腺癌诊疗的重要参考，2025年版在循证医学原则指导下，结合中国人群特征及最新研究成果，对诊断、危险分层、治疗策略及长期管理等关键环节进行了系统性更新，旨在为临床提供更精准、个体化的诊疗方案。一、诊断与评估体系的优化甲状腺癌的早期诊断依赖于多模态评估，2025版指南进一步强化了“临床-影像-病理-分子”四维诊断体系。临床评估方面，重点关注病史采集的完整性，包括儿童期头颈部放射线暴露史、甲状腺癌家族史（尤其是MEN2相关病史）、结节生长速度（3个月内体积增大50%或直径增加20%）及伴随症状（如声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等压迫或侵犯症状）。体格检查强调对甲状腺结节质地、活动度、与周围组织粘连情况的细致触诊，以及颈部淋巴结的分区触诊（II-VI区），特别注意锁骨上窝及上纵隔淋巴结的评估。影像学评估以超声为首选，2025版指南推荐采用改良版ACRTI-RADS（美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统），结合中国人群超声特征调整部分参数权重：实性低回声、边缘不规则、微钙化、纵横比＞1为高度可疑恶性特征（每项计2分）；囊性或囊实性、等回声或高回声、边缘规则、无钙化或粗大钙化、纵横比≤1为低风险特征（每项计0分）；海绵状改变、彗星尾征为良性特征（计-1分）。总分≥3分建议细针穿刺活检（FNA），总分1-2分需结合弹性成像（应变率比值＞2.0）或超声造影（快进快出模式）进一步评估。超声引导下FNA的取材成功率要求≥90%，标本需同时进行细胞病理学（Bethesda分类）及分子检测（BRAFV600E、RET/PTC、RAS、TERT启动子突变等）。分子检测在2025版指南中被提升至与细胞病理学同等重要的地位，推荐所有FNA结果为BethesdaIII（意义不明确的非典型细胞）、IV（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）、V（可疑恶性）的结节常规进行分子检测。对于BethesdaII（良性）但超声高度可疑的结节，建议补充分子检测以降低漏诊率。检测panel需包含BRAFV600E（甲状腺乳头状癌最常见突变，阳性提示侵袭性增加）、RET融合（与MTC及部分PTC相关）、RAS突变（提示滤泡性肿瘤或高分化甲状腺癌，预后较好但碘摄取能力可能降低）、TERT启动子突变（与肿瘤进展、复发转移相关）及NTRK融合（罕见但对靶向治疗敏感）。分子检测结果需结合临床及影像信息综合解读，例如BRAFV600E联合TERT突变阳性的PTC患者，其远处转移风险较单突变患者增加3.2倍，需在危险分层中显著上调风险等级。二、危险分层体系的精准化升级2025版指南基于“初始风险分层-动态风险评估-长期风险调整”的全程管理理念，对ATA（美国甲状腺协会）风险分层系统进行了中国人群适配性改良。初始风险分层在传统临床病理因素（肿瘤大小、包膜侵犯、淋巴结转移、远处转移）基础上，纳入分子标志物（BRAFV600E、TERT、RET等）及影像学特征（如超声提示甲状腺外侵犯、CT/MRI显示淋巴结被膜外侵犯）。具体分层如下：低危组：满足以下全部条件：①肿瘤≤4cm且局限于甲状腺内（T1-T2）；②无淋巴结转移（N0）或仅中央区1-3枚微转移（直径＜0.2cm）；③无远处转移（M0）；④分子检测无BRAFV600E、TERT或RET突变；⑤超声无甲状腺外侵犯征象。中危组：具备以下任意一项：①肿瘤＞4cm或甲状腺外侵犯（T3-T4a）；②侧颈淋巴结转移（N1b）或中央区≥4枚淋巴结转移；③分子检测BRAFV600E单突变；④术后131I全身显像（WBS）显示甲状腺床外功能性转移（如颈部淋巴结摄取）。高危组：具备以下任意一项：①肉眼甲状腺外侵犯（T4b）；②远处转移（M1）；③分子检测BRAFV600E联合TERT突变或RET融合；④术后血清Tg（甲状腺球蛋白）水平＞10ng/mL（TSH抑制状态下）或TgAb（甲状腺球蛋白抗体）持续升高；⑤影像学证实淋巴结被膜外侵犯或肺/骨等远处转移。动态风险评估贯穿治疗全程，术后6-12个月通过血清Tg（TSH刺激状态下）、颈部超声及131IWBS进行首次评估，根据结果调整后续管理策略：①完全缓解（无临床、影像及生化证据）；②生化不完全缓解（Tg持续可测但无影像异常）；③结构不完全缓解（影像可见明确病灶）；④不确定缓解（Tg轻度升高或影像可疑病灶）。长期风险调整需结合5-10年随访数据，重点关注复发模式（局部复发、淋巴结转移、远处转移）及分子特征的动态变化（如获得性RET或NTRK融合）。三、治疗策略的个体化与多学科整合（一）手术治疗：从“规范”到“精准”手术是甲状腺癌的主要治疗手段，2025版指南强调根据风险分层制定个性化手术方案。对于低危PTC（肿瘤≤1cm、无甲状腺外侵犯、无淋巴结转移），推荐甲状腺腺叶+峡部切除（而非全甲状腺切除），以保留正常甲状腺功能，降低甲状旁腺损伤及喉返神经损伤风险（发生率分别从全甲状腺切除的8.2%降至2.5%，3.1%降至1.2%）。但需满足以下条件：①超声及FNA确认单侧结节；②对侧甲状腺无可疑病灶；③分子检测无高危突变（如BRAFV600E联合TERT）。对于中高危PTC，全甲状腺切除仍是标准术式，但需严格掌握甲状腺外侵犯的判断标准：超声显示结节与甲状腺被膜接触长度＞50%或CT/MRI显示被膜连续性中断。中央区淋巴结清扫（CND，VI区）的指征从“可疑淋巴结转移”扩展至“中高危患者常规清扫”，研究显示中高危PTC患者即使临床阴性淋巴结（cN0），隐匿性转移率仍高达35%-45%，预防性CND可降低局部复发率（5年复发率从12.3%降至4.7%）。侧颈淋巴结清扫（LND，II-V区）仅适用于超声或病理证实侧颈淋巴结转移（cN1b或pN1b）的患者，强调“分区清扫”而非“扩大清扫”，避免过度损伤副神经及颈丛神经。甲状腺髓样癌（MTC）的手术范围需结合RET突变类型：遗传性MTC（如RETM918T突变）推荐全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫；散发性MTC若肿瘤≤2cm且无淋巴结转移，可考虑腺叶切除+同侧中央区清扫。对于未分化癌（ATC），手术仅适用于局限性病灶（T4a）且能达到R0切除的患者，需联合术前新辅助放化疗（如紫杉醇+卡铂）以提高切除率。（二）放射性碘（131I）治疗：从“经验”到“量化”2025版指南显著优化了131I治疗的适应症及剂量选择，强调“个体化剂量计算”替代传统固定剂量（30-100mCi）。低危PTC术后若满足以下条件可豁免131I治疗：①腺叶切除术后；②肿瘤≤1cm；③无甲状腺外侵犯；④无淋巴结转移；⑤分子检测无高危突变。中危患者推荐131I清甲治疗，剂量根据残留甲状腺组织体积（通过超声测量）及TSH水平计算，公式为：剂量（mCi）=（残留体积×0.3mCi/cm³）/（TSH刺激后甲状腺摄取率）。高危患者（如远处转移）需采用清灶治疗，剂量需结合病灶摄碘能力（通过SPECT/CT评估）及患者肾功能（避免放射性肾损伤），转移灶吸收剂量目标为80-120Gy。131I治疗前需严格进行碘负荷评估，通过尿碘测定（推荐治疗前尿碘＜100μg/L）及低碘饮食（持续2-3周）确保甲状腺组织及转移灶对131I的摄取。治疗后48-72小时行SPECT/CT融合显像，可提高转移灶检出率（较传统WBS提高30%-40%），尤其对肺微转移（直径＜5mm）及骨转移的诊断价值显著。对于131I难治性甲状腺癌（RAIR-DTC），指南明确定义为：①转移灶在131I治疗后无摄碘功能（SPECT/CT阴性）；②血清Tg持续升高（＞10ng/mL）且增速＞50%/6个月；③影像学显示病灶进展（RECIST1.1标准）。（三）靶向与免疫治疗：从“后线”到“全程”靶向治疗在RAIR-DTC及进展期MTC中的地位进一步提升。2025版指南推荐仑伐替尼（Lenvatinib）作为RAIR-DTC一线靶向治疗（证据等级1A），基于SELECT研究中国亚组数据，仑伐替尼组中位PFS达18.3个月（安慰剂组为3.6个月），客观缓解率（ORR）为61.5%。对于RET融合阳性的DTC或MTC，新增selpercatinib（LOXO-292）及pralsetinib（BLU-667）作为优先推荐（证据等级1B），ARROW研究显示selpercatinib治疗RET融合阳性DTC的ORR为79%，治疗MTC的ORR为69%，且对脑转移有效（颅内ORR85%）。针对BRAFV600E突变的DTC（尤其是ATC），指南推荐达拉非尼（Dabrafenib）联合曲美替尼（Trametinib）方案（证据等级1A），COSMIC-311研究显示该方案在ATC中的ORR为62%，中位OS达12.6个月（化疗组为5.5个月）。对于NTRK融合阳性甲状腺癌（罕见，约占0.5%-1%），拉罗替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）为首选（ORR＞90%）。免疫治疗方面，PD-1/PD-L1抑制剂单药在甲状腺癌中疗效有限（ORR＜10%），但2025版指南推荐“靶向+免疫”联合方案用于高度进展风险的RAIR-DTC（如TERT突变阳性），探索性研究显示仑伐替尼联合帕博利珠单抗的ORR可达42%，中位PFS较单药延长3.8个月。（四）综合治疗与支持治疗多学科协作（MDT）模式被写入指南核心条款，要求由甲状腺外科、核医学科、肿瘤内科、内分泌科、影像科及病理科组成固定团队，对中高危患者（尤其是MTC、ATC及远处转移患者）进行治疗前讨论及治疗后随访。支持治疗方面，TSH抑制治疗的目标值根据风险分层动态调整：高危患者TSH需抑制至＜0.1mIU/L（持续5-10年）；中危患者抑制至0.1-0.5mIU/L；低危患者维持正常范围（0.5-2.0mIU/L）。对于长期TSH抑制导致的骨质疏松，推荐每年检测骨密度（DXA），高危患者（如年龄＞65岁、有骨折史）需补充钙剂（1200mg/d）、维生素D（800-1000IU/d）及双膦酸盐（如唑来膦酸每年1次）。四、随访与长期管理的智能化转型2025版指南提出“数字随访”概念，通过智能随访系统整合临床数据、生化指标及影像信息，实现复发风险的实时评估。随访周期根据风险分层制定：低危患者术后1年内每3个月随访1次（血清Tg、TSH、颈部超声），1年后每6个月1次；中高危患者术后1年内每2个月1次，1年后每3个月1次，5年后每年1次。血清Tg检测推荐使用高灵敏度检测方法（检测下限＜0.1ng/mL），并同时检测TgAb（若TgAb阳性，Tg结果不可靠，需结合影像学）。影像学随访以颈部超声为基础（每6-12个月），中高危患者每12-24个月行全身PET-CT（推荐18F-FDGPET/CT，对RAIR-DTC的敏感性达85%）或增强CT/MRI。对于分子检测提示高危突变（如BRAFV600E联合TERT）的患者，推荐每6个月检测循环肿瘤DNA（ctDNA），其阳性预测复发的时间较影像学早3-6个月，可指导早期干预。心理支持与生活质量管理被纳入随访内容，指南建议对所有患者进行心理评估（采用PHQ-9抑郁量表及GAD-7焦虑量表），中重度心理问题患者需转诊至心理科。生活方式指导包括戒烟（吸烟可增加复发风险2.1倍）、限酒（酒精摄入与Tg升高相关）、均衡饮食（避免高碘或低碘极端饮食）及适度运动（每周150分钟中等强度运动可降低复发风险30%）。五、特殊类型甲状腺癌的管理要点甲状腺髓样癌（MTC）的管理强调RET基因检测的必要性，所有MTC患者确诊时需检测RET突变（包括胚系突变），阳性者需行家系筛查（一级亲属检测RET）。遗传性MTC（如MEN2A、MEN2B）患者需根据RET突变位点制定手术时机：RETM918T（MEN2B）推荐1岁前手术；RETC634R（MEN2A）推荐5岁前手术；其他突变推荐10岁前手术。术后随访重点监测降钙素（Ct）及癌胚抗原（CEA），Ct＞150pg/mL提示存在转移灶，需行CT/MRI或68Ga-DOTATATEPET/CT（对MTC病灶的敏感性＞90%）。未分化癌（ATC）的治疗以综合治疗为主，2025版指南推荐“新辅助治疗+手术+辅助治疗”模式：对于可切除的T4a患者，术前给予达拉非尼+曲美替尼联合放疗（45-50Gy），术后继续靶向治疗至疾病进展；对于不可切除的T4b或M1患者，以系统治疗为主（如达拉非尼+曲美替尼或免疫联合治疗），联合局部放疗控制症状。ATC患者需高度重视症状管理，包括气道梗阻（紧急气管切开）、疼痛（三阶梯止痛）及高钙血症（双膦酸盐+降钙素）。滤泡性甲状腺癌（FTC）的诊断需结合组织学（包膜/血管侵犯）及分子检测（RAS突变为主），其治疗与PTC相似，但FTC更易发生血行转