临床诊疗指南麻醉

临床诊疗指南麻醉一、术前麻醉评估与准备术前麻醉评估是保障麻醉安全的核心环节，需系统收集患者生理、病理及社会心理信息，综合判断麻醉风险并制定个体化方案。（一）一般情况评估1.基本信息：年龄、体重、身高、BMI（体重指数）是麻醉药物剂量计算的基础。老年患者（≥65岁）需关注器官功能衰退，儿童需根据年龄调整药物代谢参数（如新生儿肝酶系统未成熟，药物半衰期延长）。肥胖患者（BMI≥30kg/m²）需重点评估气道管理难度及术后呼吸抑制风险。2.主诉与现病史：明确手术类型（急诊/择期）、手术部位（如胸腹腔手术影响呼吸循环）及患者主诉症状（如活动后气促提示心功能不全）。急诊手术需快速评估容量状态（如创伤患者的失血量估计），优先处理休克、低氧等危及生命的情况。（二）系统功能评估1.心血管系统：-心功能分级（NYHA）：I级（日常活动无不适）患者风险较低；II级（日常活动轻度受限）需优化心功能；III级（静息状态下无不适，轻微活动即气促）需延迟非急诊手术；IV级（静息状态下气促）手术风险极高，需多学科会诊。-心电图（ECG）：ST-T改变提示心肌缺血，需结合肌钙蛋白、心脏超声评估；心律失常（如房颤）需关注心室率控制（目标<110次/分）。-血压管理：长期高血压患者术前血压控制目标为≤180/110mmHg（避免骤降导致器官灌注不足）；近期未控制的高血压（≥180/110mmHg）建议延迟择期手术。2.呼吸系统：-肺功能评估：FEV1（第一秒用力呼气容积）占预计值百分比<50%提示严重阻塞性通气功能障碍，需术前进行呼吸训练（如激励式肺量计）；PaCO2>45mmHg提示慢性高碳酸血症，需避免术中过度通气导致碱中毒。-气道评估：Mallampati分级（I级可见软腭、悬雍垂；II级可见软腭、悬雍垂基底部；III级仅见软腭；IV级软腭不可见）联合甲颏距离（<6.5cm）、颈前屈后伸角度（<35°）判断困难气道风险。高风险患者需准备可视喉镜、纤维支气管镜或喉罩等替代工具。3.神经系统：-肌力与肌张力：肌病（如重症肌无力）患者对肌松药敏感，需减少非去极化肌松药剂量（如顺阿曲库铵初始剂量0.1mg/kg）；帕金森病患者需维持抗帕金森药物至术前（避免运动障碍加重）。-颅内压（ICP）：颅内占位或脑出血患者需控制ICP（如甘露醇0.5-1g/kg静滴），避免术中咳嗽、呛咳导致ICP骤升。（三）麻醉相关特殊病史1.困难气道史：既往插管困难（如多次尝试失败）或气管切开史需标记于病历，术前制定“无法插管-无法通气”应急预案（如环甲膜穿刺套件准备）。2.麻醉药物过敏史：明确过敏药物（如酯类局麻药普鲁卡因），选择替代药物（如酰胺类利多卡因）；严重过敏史（如过敏性休克）需术前预防性使用激素（地塞米松10mg）及H1受体拮抗剂（苯海拉明25mg）。3.恶性高热家族史：家族成员有麻醉后高热（>40℃）、肌强直病史，需避免触发药物（如琥珀胆碱、吸入麻醉药），选择全静脉麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼），并备好丹曲林（初始剂量2.5mg/kg）。（四）术前准备1.禁食禁饮：成人择期手术前禁食固体食物6小时，禁清液（水、茶）2小时；儿童禁食母乳4小时、配方奶6小时、固体食物6小时，以降低反流误吸风险。急诊手术无法禁食时，可予H2受体拮抗剂（雷尼替丁50mg）或质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg）减少胃酸分泌，必要时使用环状软骨加压（Sellick手法）辅助插管。2.药物调整：-抗血小板药（阿司匹林）：择期手术需停用5-7天（除非心脏支架术后3个月内，需与外科协商）；氯吡格雷需停用7天。-抗凝药（华法林）：术前5天停用，INR（国际标准化比值）<1.5可手术；新型口服抗凝药（如利伐沙班）根据半衰期调整（肾功能正常者停用24-48小时）。-降糖药：口服降糖药（如二甲双胍）术前1天停用，胰岛素根据血糖调整（术晨给予平时剂量的1/2-2/3）。二、麻醉实施与管理（一）全身麻醉1.诱导期：-药物选择：丙泊酚（1.5-2.5mg/kg）适用于血流动力学稳定患者；依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）对循环抑制轻，适合休克或心功能不全患者。阿片类药物（瑞芬太尼1-2μg/kg或舒芬太尼0.3-0.5μg/kg）用于镇痛，减少插管反应。-肌松药：顺阿曲库铵（0.15mg/kg）或罗库溴铵（0.6-1.2mg/kg）用于快速诱导插管，需监测神经肌肉阻滞（TOF监测，目标TOF=0）。-困难气道处理：MallampatiIII-IV级患者首选可视喉镜（如GlideScope）插管；失败后尝试喉罩（LMA），若通气仍困难，立即行环甲膜穿刺（14G套管针，高频喷射通气）。2.维持期：-吸入麻醉：七氟烷（1.5-2.5MAC）或异氟烷（1.0-1.5MAC），需监测呼气末浓度（PetMAC），避免过量导致低血压。-静脉麻醉：丙泊酚（4-12mg·kg⁻¹·h⁻¹）联合瑞芬太尼（0.05-0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹），维持BIS（脑电双频指数）40-60（避免术中知晓或麻醉过深）。-肌松管理：TOF监测下追加肌松药（顺阿曲库铵0.03-0.05mg/kg），手术结束前30分钟停止使用，确保术后肌松恢复（TOF≥0.9）。3.苏醒期：-拔管指征：意识清醒（指令性动作）、潮气量>5ml/kg、呼吸频率10-20次/分、SpO2≥95%（吸空气）、吞咽反射恢复。-拔管后管理：高风险患者（如肥胖、OSA）转入PACU（麻醉后恢复室），持续监测SpO2、呼吸频率，预防性使用鼻导管吸氧（2-4L/min）。（二）区域麻醉1.椎管内麻醉：-腰麻（SA）：适用于下腹部、下肢手术（如阑尾切除术、膝关节置换术）。穿刺点选择L3-4或L4-5间隙（髂嵴连线平L4棘突），局麻药常用0.5%布比卡因（10-15mg）或0.75%罗哌卡因（10-15mg），注药速度0.1-0.2ml/s（控制平面）。需监测血压（每5分钟1次），低血压（SBP<基础值30%）时予去氧肾上腺素50-100μg静推，同时快速补液（晶体液250-500ml）。-硬膜外麻醉（EA）：适用于胸腹部手术（如剖宫产、胆囊切除术）。穿刺成功后先注入试验量（2%利多卡因3-5ml），确认无全脊麻（下肢麻木）或血管内注射（心率增快）后，分次追加局麻药（0.5%罗哌卡因或1.5%利多卡因），维持阻滞平面。2.神经阻滞：-超声引导下臂丛神经阻滞：适用于上肢手术（如骨折内固定）。定位肌间沟或锁骨上臂丛神经，注射0.375%罗哌卡因20-30ml（避免误入血管，回抽无血后注射）。-坐骨神经阻滞：适用于下肢远端手术（如踝关节置换）。超声定位坐骨神经（大腿后侧，股二头肌与半腱肌之间），注射0.375%罗哌卡因15-20ml，联合股神经阻滞可增强镇痛效果。（三）复合麻醉全麻联合硬膜外麻醉（GEA）适用于胸科、腹部大手术（如胃癌根治术）。硬膜外导管在全麻诱导前置入（T8-9间隙），术中持续输注0.2%罗哌卡因（5-8ml/h），减少全麻药物用量（如七氟烷MAC降低30%），同时提供术后镇痛（硬膜外PCA，0.15%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml）。三、术中监测与关键事件处理（一）基本监测1.生命体征：持续监测ECG、无创血压（NIBP，每3-5分钟1次）、SpO2（目标92-98%）、PetCO2（35-45mmHg）及体温（维持36-37℃，低体温<36℃需加温毯、液体加热）。2.麻醉深度：BIS监测（目标40-60），避免术中知晓（BIS>60）或过度抑制（BIS<40）。（二）循环管理1.低血压：SBP<90mmHg或较基础值下降>30%时，首先快速补液（晶体液250-500ml），无效时予去氧肾上腺素100-200μg静推（心率慢者）或麻黄碱5-10mg静推（心率快者）。需排查原因：低血容量（CVP<5cmH2O）、麻醉过深（BIS<40）、心功能不全（超声示射血分数<40%）。2.高血压：SBP>160mmHg或较基础值升高>30%时，予硝酸甘油0.5-1μg·kg⁻¹·min⁻¹泵注（扩张静脉）或艾司洛尔0.5mg/kg静推（控制心率），避免血压骤降导致脑缺血。（三）呼吸管理1.通气模式：控制通气（VCV）适用于自主呼吸弱的患者（潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，吸呼比1:2）；辅助控制通气（ACV）适用于自主呼吸恢复阶段（触发灵敏度-1-2cmH2O）。2.高气道压：气道压>30cmH2O时，检查导管位置（是否打折）、肺部情况（如肺不张需手法膨肺）、支气管痉挛（予沙丁胺醇雾化或氨茶碱5mg/kg静滴）。（四）内环境稳定1.电解质：血钾<3.0mmol/L时补钾（10%氯化钾10-20ml加入500ml盐水中，输注速度≤10mmol/h）；血钾>6.0mmol/L时予葡萄糖酸钙1g静推（对抗心肌毒性）、胰岛素10U+葡萄糖50g静滴（促进钾向细胞内转移）。2.酸碱平衡：代谢性酸中毒（pH<7.2，BE<-5）时，予5%碳酸氢钠（剂量=BE×体重×0.3），缓慢输注（避免高钠血症）；呼吸性酸中毒（PetCO2>50mmHg）需增加分钟通气量（提高呼吸频率或潮气量）。四、术后恢复与并发症处理（一）PACU管理1.入PACU标准：所有全麻患者、区域麻醉中出现并发症（如全脊麻）或高危患者（如心功能不全）需转入PACU。2.监测指标：每15分钟记录意识（GCS评分≥13）、HR（60-100次/分）、BP（基础值±20%）、SpO2（≥95%）、呼吸频率（10-20次/分），直至稳定（连续2次达标）。（二）常见并发症处理1.术后疼痛：采用多模式镇痛（MMAP）：-非甾体抗炎药（NSAIDs，如帕瑞昔布40mg静推）抑制炎症痛；-阿片类药物（如舒芬太尼10-20μg静推）控制中重度痛；-区域阻滞（如切口局部浸润0.25%罗哌卡因）减少全身用药。目标：静息痛VAS≤3分，活动痛VAS≤5分。2.恶心呕吐（PONV）：高风险患者（女性、非吸烟、有PONV史）予5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼4mg静推）+地塞米松5mg预防；发生后予异丙嗪12.5mg静推（抗组胺）或氟哌利多0.625mg静推（多巴胺受体拮抗）。3.低氧血症：SpO2<90%时，立即面罩吸氧（10L/min），排查原因：-肺不张（听诊呼吸音减弱，胸片示斑片状阴影）：鼓励深呼吸、咳嗽，必要时无创通气（BiPAP，IPAP10-15cmH2O）；-喉痉挛（吸气性喉鸣）：面罩加压给氧，无效时予琥珀胆碱0.1-0.2mg/kg静推（紧急插管）。4.尿潴留：术后6小时未排尿且膀胱充盈（超声测尿量>500ml），予诱导排尿（听流水声、热敷下腹部），无效时导尿（严格无菌操作，避免尿道损伤）。（三）严重并发症处理1.恶性高热（MH）：表现为ETCO2骤升（>50mmHg）、体温快速升高（>38.5℃）、肌强直。立即停用吸入麻醉药，纯氧过度通气（分钟通气量>10L/min），静注丹曲林（首剂2.5mg/kg，重复至症状缓解，总剂量≤10mg/kg），冰盐水灌胃/膀胱降温（目标体温38℃），监测肌酸激酶（CK）、血气（警惕高钾血症）。2.过敏反应：表现为皮疹、支气管痉挛、低血压。立即停止可疑药物，肾上腺素0.1-0.5mg静推（严重者1:1000溶液0.3-0.5ml皮下注射），氢化可的松100-200mg静滴，苯海拉明25-50mg静推，快速补液（晶体液1-2L）。3.神经损伤：术后出现肢体麻木、无力（如腰麻后马尾综合征），立即请神经科会诊，予甲钴胺（1mg/d）、鼠神经生长因