乙肝肝硬化诊疗指南2025

乙肝肝硬化诊疗指南2025乙肝肝硬化是慢性乙型肝炎（CHB）进展的严重阶段，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成及肝功能损害为特征，可分为代偿期与失代偿期。本指南基于最新循证医学证据，结合2020-2024年全球多中心临床研究及中国人群数据，系统阐述乙肝肝硬化的诊断、评估、治疗及随访策略。一、诊断标准代偿期肝硬化：无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病等失代偿表现，具备以下至少2项证据：1.组织学：肝活检显示桥接纤维化或假小叶形成（Ishak评分≥5或Metavir评分≥F4）；2.影像学：超声/CT/MRI提示肝脏表面结节样改变、肝裂增宽、脾大（脾长径＞13cm）；3.肝脏弹性成像（LSM）：Fibroscan检测肝脏硬度值（LSM）≥12.4kPa（ARFI≥3.5m/s）；4.血清学标志物：APRI评分＞2（AST/ULN×100/PLT[×10⁹/L]）或FIB-4评分＞3.25（年龄×AST/[PLT×√ALT]）。失代偿期肝硬化：满足以下任一临床事件或实验室指标：-食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）；-腹水（经超声或临床查体确认）；-肝性脑病（West-Haven分级≥1级）；-自发性细菌性腹膜炎（SBP）；-Child-Pugh评分≥7分（B/C级）；-MELD评分≥10分（或MELD-Na≥11分）。二、全面评估体系（一）病因学确认所有疑似乙肝肝硬化患者需检测：-HBVDNA定量（实时荧光PCR，下限＜20IU/mL）；-乙肝血清学标志物（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）；-排除合并感染（HCVRNA、HDVRNA、HIV抗体、梅毒抗体）及非病毒因素（酒精、药物、自身免疫性肝病相关抗体）。（二）肝功能与预后评估-Child-Pugh评分：用于临床分级（A级5-6分，B级7-9分，C级10-15分），指导治疗决策；-MELD/MELD-Na评分：MELD=3.8×ln[胆红素(mg/dL)]+11.2×ln[INR]+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4（病因非胆汁性/酒精性）；MELD-Na=MELD-0.025×Na⁺(mmol/L)+140（若Na⁺＜125mmol/L则取125），用于预测3个月死亡率及肝移植优先级；-血清生物标志物：检测前白蛋白（＜150mg/L提示严重营养不良）、胆碱酯酶（＜4000U/L提示肝细胞合成功能下降）。（三）并发症筛查1.食管胃底静脉曲张（GV）：所有肝硬化患者初诊时需行胃镜检查，根据曲张静脉直径（＜5mm为轻度，5-10mm为中度，＞10mm为重度）及红色征评估出血风险；2.腹水：超声定位下诊断性腹腔穿刺（腹水量＞1000mL时阳性率高），检测腹水常规（细胞计数＞250个/μL提示SBP可能）、生化（血清-腹水白蛋白梯度＞11g/L支持门脉高压性腹水）、培养（床旁接种血培养瓶）；3.肝癌（HCC）：每6个月检测AFP（正常上限40ng/mL）联合腹部超声（US），US可疑或AFP≥200ng/mL时行增强CT/MRI（LI-RADS3类及以上需进一步评估）；4.肾功能：检测血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR），警惕肝肾综合征（HRS）：Scr＞1.5mg/dL且对扩容+利尿剂无反应，排除肾前性/肾性因素。（四）全身状态评估包括营养评估（BMI＜18.5kg/m²或6个月内体重下降＞10%提示营养不良）、肌肉量（生物电阻抗法或CT测量腰大肌面积）、凝血功能（INR＞1.5提示肝脏合成功能严重受损）及心理状态（PHQ-9量表筛查抑郁）。三、规范化治疗策略（一）抗病毒治疗（核心治疗）原则：所有乙肝肝硬化患者（无论HBVDNA是否阳性）均需立即启动核苷（酸）类似物（NAs）治疗，目标为持续抑制HBVDNA至检测下限（＜20IU/mL），延缓疾病进展，降低HCC发生风险。一线药物选择：-替诺福韦艾拉酚胺（TAF，25mgqd）：骨肾安全性更优，适用于合并骨质疏松、慢性肾病（CKD1-3期）患者；-替诺福韦二吡呋酯（TDF，300mgqd）：妊娠B级药物，适用于育龄期女性及CKD1-2期患者；-恩替卡韦（ETV，0.5mgqd，拉米夫定经治者需1mgqd）：适用于无NAs耐药史、肾功能正常患者。特殊情况处理：-初治患者：优先选择高耐药屏障药物（TAF/TDF/ETV），避免单药使用拉米夫定/替比夫定；-耐药或应答不佳（治疗48周HBVDNA＞2000IU/mL）：换用TAF（若原用ETV）或加用ETV（若原用TDF但未耐药）；-失代偿期肝硬化：避免干扰素（IFN）治疗（可能诱发肝衰竭）；-肝移植患者：术前1周启动NAs，术后联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）至HBsAg转阴（目标HBsAb＞100IU/L）。停药原则：乙肝肝硬化患者需长期甚至终身治疗，仅在以下极严格条件下可谨慎考虑停药（需密切监测）：-HBsAg转阴且抗-HBs阳性（血清学转换）；-停药后每3个月检测HBVDNA、HBsAg，持续1年无复发；-仅适用于代偿期肝硬化且经多学科评估风险可控者。（二）并发症个体化管理1.腹水：-限钠（＜2g/d）、限水（无低钠血症时不限，血钠＜125mmol/L时限制至1-1.5L/d）；-利尿剂：螺内酯（100-400mg/d）联合呋塞米（40-160mg/d），目标体重下降0.3-0.5kg/d（无水肿）或0.8-1.0kg/d（伴水肿）；-大量腹水（＞5L）：单次放腹水4-6L+输注白蛋白（8-10g/L腹水）；-顽固性腹水：考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或腹腔-静脉转流术。2.食管胃底静脉曲张出血（EGVB）：-一级预防：中重度GV或轻度GV伴红色征患者，首选非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，起始10mgbid，目标静息心率下降25%但≥55次/分）或内镜下套扎术（EVL）；-急性出血：-液体复苏：维持收缩压80-90mmHg（避免过度扩容），输血目标血红蛋白70-80g/L；-药物：奥曲肽（首剂100μg静推，25-50μg/h维持）或特利加压素（1-2mgq4h，最大8mg/d），持续3-5天；-内镜治疗：出血后12小时内完成EVL或组织胶注射（胃底静脉曲张）；-TIPS：药物+内镜失败时，72小时内实施；-二级预防：出血后1-2周启动非选择性β受体阻滞剂联合EVL（每2-4周1次至静脉曲张消失），或TIPS（Child-PughA/B级）。3.肝性脑病（HE）：-去除诱因（感染、消化道出血、电解质紊乱、便秘、镇静剂）；-营养管理：限制蛋白质至0.8-1.0g/kg/d（短期），优先植物蛋白；-药物：乳果糖（15-30mLtid，目标每日2-3次软便）联合利福昔明（550mgbid）；-严重HE（3-4级）：考虑支链氨基酸（BCAA）输注或MARS人工肝支持。4.自发性细菌性腹膜炎（SBP）：-经验性抗生素：头孢噻肟（2gq8h）或左氧氟沙星（500mgqd），疗程5-7天；-高危患者（腹水总蛋白＜10g/L或既往SBP史）：长期口服诺氟沙星（400mgqd）或复方新诺明预防。5.肝肾综合征（HRS）：-扩容：白蛋白（1g/kg/d，最大100g/d）联合血管收缩剂（特利加压素1-2mgq6h，或米多君+奥曲肽）；-肾脏替代治疗（RRT）：持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）用于对药物无反应者；-肝移植为唯一根治手段。6.肝癌（HCC）：-早期（单个结节≤5cm或≤3个结节每个≤3cm）：首选肝切除术或射频消融（RFA）；-中期（BCLCB期）：经动脉化疗栓塞（TACE）；-晚期（BCLCC期）：靶向治疗（仑伐替尼/索拉非尼）联合免疫治疗（PD-1/PD-L1抑制剂）；-终末期（BCLCD期）：最佳支持治疗。（三）支持治疗1.营养支持：目标热量35-40kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d（HE时暂时降至0.8-1.0g/kg/d），补充脂溶性维生素（A、D、E、K）及锌剂（20mg/d）；2.肠道微生态调节：口服双歧杆菌三联活菌（420mgtid）或枯草杆菌二联活菌（500mgtid），改善肠源性内毒素血症；3.抗氧化治疗：水飞蓟宾（140mgtid）或N-乙酰半胱氨酸（600mgbid），减轻氧化应激损伤。四、监测与随访代偿期肝硬化：每3个月检测HBVDNA、肝功能（ALT、AST、ALB、TBil、INR）、AFP；每6个月腹部超声+肝脏弹性成像；胃镜每1-2年1次（轻度GV者）或每1年1次（中重度GV者）。失代偿期肝硬化：每1-2个月检测HBVDNA、肝功能、电解质（Na⁺、K⁺）、Scr；每3个月评估Child-Pugh/MELD评分；腹水患者每2-4周复查腹水量及感染指标（腹水常规+培养）；GV患者根据出血风险调整胃镜间隔（近期出血者每3-6个月）。特殊人群管理：-儿童患者：≥12岁可使用TAF（25mgqd）或ETV（0.5mgqd），＜12岁需儿科专科评估；-妊娠女性：妊娠中晚期（≥24周）HBVDNA＞2×10⁵IU/mL