中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）

中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）一、咳嗽的分类与常见病因咳嗽是呼吸系统最常见的症状之一，根据病程可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（>8周）。不同病程的咳嗽病因谱差异显著，需针对性评估。1.急性咳嗽以感染性因素为主，90%以上由急性上呼吸道感染（如普通感冒）或急性气管-支气管炎引起，少数为肺炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎急性发作等。非感染因素包括环境刺激（如冷空气、烟雾）、药物（如ACEI类降压药）等。患者常伴发热、鼻塞、咽痛或咳痰（初期为白痰，合并细菌感染时转为黄脓痰）。2.亚急性咳嗽最常见原因为感染后咳嗽（PIC），多继发于普通感冒、急性支气管炎等呼吸道感染，病原体清除后气道仍存在炎症反应或高反应性。其他病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）早期、上气道咳嗽综合征（UACS）未控制、胃食管反流性咳嗽（GERC）轻度发作等。3.慢性咳嗽病因复杂，需优先排查常见四大病因：CVA（占24%-33%）、UACS（占24%-38%）、GERC（占10%-40%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，占10%-20%），其他病因包括变应性咳嗽（AC）、药物性咳嗽（如ACEI）、支气管扩张、肺癌（少见但需警惕）等。患者多无明显发热，以干咳或少量白痰为主，常伴夜间加重、接触过敏原/冷空气诱发、反酸烧心或鼻后滴流感等特征。二、基层诊断流程与关键评估点基层医疗机构需遵循“全面病史采集-重点体格检查-针对性辅助检查-经验性治疗验证”的阶梯式诊断路径，避免过度检查。1.病史采集核心要素-咳嗽特征：性质（干咳/湿咳）、时间（夜间/清晨加重）、诱因（运动、进食、接触冷空气）、持续时间及变化趋势。-伴随症状：鼻塞/流涕/鼻后滴漏（提示UACS）、胸闷/喘息（提示CVA）、反酸/烧心/胸骨后灼热（提示GERC）、痰量及性状（黄脓痰需警惕细菌感染）、体重下降/咯血（需排除肿瘤、结核）。-用药史：是否使用ACEI类药物（如卡托普利）、近期抗生素/止咳药使用情况及疗效。-基础疾病：哮喘、过敏性鼻炎、胃食管反流病（GERD）病史；吸烟史、职业暴露史（如粉尘、化学气体）。2.体格检查重点-上气道：鼻黏膜是否充血、肿胀，鼻窦区有无压痛；咽部是否充血、淋巴滤泡增生，有无“鹅卵石征”（提示UACS）。-肺部：双肺听诊有无哮鸣音（提示CVA或哮喘）、湿啰音（提示肺炎或支气管扩张）；呼吸频率、深度是否异常。-其他：胸骨后压痛（提示GERC可能）、体重指数（BMI≥25需关注GERC风险）。3.基层可用辅助检查-实验室检查：血常规（白细胞/中性粒细胞升高提示细菌感染；嗜酸粒细胞升高提示过敏或EB）、C反应蛋白（CRP）（细菌感染时显著升高）。-影像学检查：胸部X线（首选，排查肺炎、肺癌、结核等）；若X线无异常但高度怀疑肺部病变（如长期吸烟、咯血），需转诊行胸部CT。-肺功能检查：基层配备简易肺功能仪时，可检测第一秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰流速（PEF）变异率（≥20%提示CVA可能）；支气管激发试验（需患者配合，阳性支持哮喘诊断）。-其他：诱导痰细胞学检查（基层若无法开展，可经验性使用激素治疗观察疗效）；24小时食管pH-阻抗监测（需转诊至上级医院，明确GERC）。4.经验性治疗验证对无报警症状（如咯血、体重下降>5%、持续发热>38℃、夜间盗汗）的慢性咳嗽患者，可按常见病因顺序进行经验性治疗：-UACS可能：予第一代抗组胺药（如马来酸氯苯那敏4mgtid）+减充血剂（如伪麻黄碱30mgtid）治疗1-2周，或联用鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松鼻喷剂1喷/侧qd），有效则支持诊断。-CVA可能：予吸入性糖皮质激素（如布地奈德200μgbid）+β2受体激动剂（如福莫特罗4.5μgbid）治疗2-4周，有效则支持诊断。-GERC可能：予质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑20mgbid）+促胃肠动力药（如莫沙必利5mgtid）治疗8周，有效则支持诊断。三、分层治疗原则与药物选择治疗需基于病因，兼顾对症处理，避免盲目使用抗生素或中枢镇咳药。1.急性咳嗽-感染性：病毒感染（如普通感冒）以对症治疗为主：-干咳剧烈影响生活：首选外周性镇咳药（如那可丁15-30mgtid）或中枢性镇咳药（右美沙芬15-30mgtid，避免用于儿童及痰多患者）。-湿咳（痰量多）：予祛痰药（氨溴索30mgtid、乙酰半胱氨酸0.2gtid），避免强力镇咳。-明确细菌感染（如肺炎、急性化脓性扁桃体炎）：根据当地耐药谱选择抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾0.625gtid，疗程5-7天）。-非感染性：避免接触刺激物，ACEI类药物诱发者需停药并换用其他降压药（如ARB类）。2.亚急性咳嗽（以PIC为主）-轻度咳嗽：无需特殊治疗，观察2-4周多可自愈。-中重度咳嗽：予抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）联合白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10mgqn）治疗2-4周；干咳剧烈者可短期使用镇咳药（右美沙芬，疗程≤1周）。3.慢性咳嗽-CVA：首选吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA），如布地奈德福莫特罗（160/4.5μg，2吸bid），疗程至少8周，症状控制后逐步减量（每2-4周减少25%-50%剂量），总疗程≥3个月。-UACS：针对病因治疗：变应性鼻炎予鼻用激素（如糠酸莫米松1喷/侧qd，疗程≥4周）+第二代抗组胺药（如西替利嗪10mgqn）；非变应性鼻炎可联用鼻用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵鼻喷剂2喷/侧bid）。-GERC：PPI（如奥美拉唑20mgbid）联合促动力药（莫沙必利5mgtid），疗程8-12周；生活方式干预（抬高床头15-20cm、避免睡前2小时进食、减少高脂/酸性食物）。-EB：予ICS（如布地奈德200μgbid）治疗4周，症状控制后继续维持4-8周，总疗程≥12周。-AC：抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）联合ICS治疗，疗程4-8周。4.特殊人群处理-儿童：避免使用中枢性镇咳药（如可待因），优先选择祛痰药（如愈创甘油醚）；1岁以上儿童干咳剧烈可予蜂蜜（2.5-5ml睡前口服）。-孕妇：慎用含右美沙芬、伪麻黄碱的复方制剂，首选生理盐水雾化或蜂蜜（孕中晚期）；必要时短期使用布地奈德吸入（B类药物，相对安全）。-老年人：注意药物相互作用（如PPI与抗血小板药联用增加出血风险）；镇咳药需减量（如右美沙芬15mgbid），避免诱发乏力、便秘。四、基层管理与随访策略1.患者教育-避免诱因：戒烟（包括二手烟）、远离粉尘/冷空气/过敏原；GERC患者需控制体重、调整饮食。-用药指导：正确使用吸入装置（如压力定量气雾剂需配合深慢吸气）、PPI需餐前30分钟服用、抗组胺药可能引起嗜睡（避免驾驶）。-症状监测：记录咳嗽日记（频率、程度、诱发因素），监测PEF（CVA患者）或反酸发作次数（GERC患者）。2.随访计划-急性咳嗽：治疗后1-2周随访，评估症状缓解情况；未缓解需重新评估病因（如是否合并肺炎）。-亚急性咳嗽：治疗后2-4周随访，若仍持续需排查慢性咳嗽病因。-慢性咳嗽：初始治疗4周随访，评估疗效（如咳嗽症状评分下降≥50%为有效）；有效者继续原方案，无效者需转诊至上级医院行CT、支气管镜等检查。3.转诊指征出现以下情况需及时转诊：-报警症状：咯血（尤其是痰中带血）、体重下降>5%、持续发热>38℃、夜间盗汗、呼吸困难。-治疗无效：规范经验性治疗8周后咳嗽无缓解。-复杂病因：怀疑肺癌、支气管扩张、间质性肺疾病等需高分辨率CT（HRCT）或支气管镜确诊。-特殊人群：儿童反复咳嗽（需排查咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综