中国临床肿瘤学会(csco)小细胞肺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)小细胞肺癌诊疗指南2025一、流行病学特征与疾病负担小细胞肺癌（SCLC）占中国肺癌新发病例的15%-20%，年新发病例约15万-20万，男性发病率显著高于女性（男女比约3:1），80%以上患者诊断时存在吸烟史（包年数≥30）。尽管近年来发病率呈缓慢下降趋势，但由于疾病恶性程度高、早期转移率达70%-80%，5年生存率仍不足5%，是肺癌相关死亡的重要原因。流行病学研究显示，SCLC好发于55-70岁人群，年轻患者（＜40岁）占比＜5%，且多无吸烟史，可能与遗传易感性或环境暴露相关。二、诊断标准与评估体系（一）临床表现与预警信号SCLC起病隐匿，早期症状缺乏特异性，常见咳嗽（70%-80%）、咯血（30%-40%）、胸痛（25%-35%）及呼吸困难（20%-30%）。约30%患者以转移症状首诊，包括脑转移引起的头痛/呕吐（15%-20%）、骨转移的局部疼痛（10%-15%）、肾上腺转移的激素紊乱（5%-8%），以及副肿瘤综合征（PNS）如抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH，5%-10%）、类癌综合征（＜5%）。（二）影像学与功能检查1.基线评估：所有疑似患者需行胸部增强CT（层厚≤5mm），明确原发灶位置、大小及纵隔淋巴结侵犯；腹部增强CT/MRI用于肾上腺及腹腔转移筛查；头颅增强MRI（优于CT）为脑转移首选，检出率较CT高20%-30%。2.分期补充：PET-CT（推荐级别Ⅰ）可评估全身转移灶，尤其对骨转移（灵敏度95%vs.骨扫描70%）及隐匿性淋巴结转移（准确率85%）具有优势，但需结合病理确认。（三）病理与分子诊断1.组织学确诊：小细胞肺癌以“燕麦细胞”或“淋巴细胞样”形态为特征，核质比高、核分裂象＞10/10HPF，需通过免疫组化（CD56+、Syn+、CgA±、TTF-1+）与非小细胞肺癌（NSCLC）、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）鉴别。若标本为细胞学（如胸水、细针穿刺），需结合临床及影像学综合判断。2.分子检测：尽管SCLC驱动基因变异率低（TP53突变率＞90%，RB1缺失率＞70%），仍推荐检测：①PD-L1表达（SP142/22C3，指导免疫治疗）；②TMB（≥10Mut/Mb提示免疫获益可能）；③BRCA1/2突变（PARP抑制剂潜在获益人群）；④NTRK融合（罕见，阳性者可尝试TRK抑制剂）。三、分期系统与分层管理采用IASLC2023年更新的TNM分期（第9版）结合广泛期（ES-SCLC）/局限期（LS-SCLC）双维度分类：-局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放射野覆盖（约占20%-30%），对应TNM分期Ⅰ-Ⅲ期（T1-4N0-3M0）。-广泛期：肿瘤超出单侧胸腔（如对侧肺转移、恶性胸水/心包积液）或存在远处转移（M1），约占70%-80%。四、治疗原则与方案选择（一）局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）1.手术适应症：仅适用于cT1-2N0M0（Ⅰ期）患者，推荐肺叶切除+系统性淋巴结清扫（N2淋巴结需术中冰冻确认）。术后需行辅助化疗（EP方案，4周期），不推荐术后放疗（PORT），但N1/N2患者需评估同步放化疗（SCRT）。2.同步放化疗（SCRT）：为LS-SCLC标准治疗（推荐级别Ⅰ）。化疗方案首选EP（依托泊苷100mg/m²d1-3+顺铂75mg/m²d1，q3w）或EC（卡铂AUC5d1+依托泊苷同上），共4-6周期；放疗需在化疗第1-2周期内启动，胸部放疗剂量为45Gy/30次（BID）或60-70Gy/30-35次（QD），优先选择BID方案（2年OS率提高10%-15%）。3.序贯放化疗：仅适用于无法耐受同步治疗者（如PS评分≥2、肺功能差），化疗2-3周期后序贯放疗（剂量同前），但OS较同步方案降低20%-25%。4.脑预防照射（PCI）：完全缓解（CR）患者推荐PCI（25Gy/10次），可降低脑转移发生率（3年脑转移率从60%降至20%），但需评估神经毒性风险（PS评分≥2、年龄＞70岁需谨慎）。（二）广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）1.一线治疗：-免疫联合化疗：为标准方案（推荐级别Ⅰ），包括：①阿替利珠单抗（1200mgd1，q3w）+EP（IMpower133研究，中位OS12.3个月vs.10.3个月）；②度伐利尤单抗（1500mgd1，q3w）+EP+替西木单抗（CASPIAN研究，中位OS12.9个月）；③卡瑞利珠单抗（200mgd1，q3w）+EP（CAPSTONE-1研究，中位OS15.3个月，中国人群数据）。PD-L1高表达（CPS≥10）患者优先选择免疫联合方案。-单纯化疗：适用于无法耐受免疫治疗者（如严重自身免疫病），方案为EP/EC（中位OS9-10个月）或IP（伊立替康+顺铂，亚洲人群OS略优）。2.二线治疗：-敏感复发（末次化疗结束后＞6个月复发）：首选原方案再挑战（EP/EC）或拓扑替康（1.5mg/m²d1-5，q3w，ORR20%-30%）；-耐药复发（末次化疗结束后≤6个月复发）：推荐拓扑替康（口服/静脉）、安罗替尼（12mgqdd1-14，q3w，ALTER1202研究中位PFS4.1个月）或参加临床试验；-免疫单药：一线接受过免疫联合治疗的复发患者，可尝试PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗，KEYNOTE-604研究亚组分析ORR15%）。3.三线及以上治疗：以临床试验为主，推荐新型药物如卢比替定（3.2mg/m²q3w，单药ORR35%）、PARP抑制剂（尼拉帕利联合替莫唑胺，BRCA突变者ORR40%）或ADC药物（如AMG119，靶向DLL3，Ⅰ期研究ORR30%）。（三）放疗的精准应用1.胸部放疗：ES-SCLC中寡转移（≤3个转移灶）患者可考虑胸部放疗（50-60Gy/25-30次），联合系统治疗可延长PFS（中位PFS8.5个月vs.5.2个月）。2.转移灶放疗：脑转移（≥3个病灶）行全脑放疗（WBRT，30Gy/10次），孤立脑转移推荐手术+术后放疗；骨转移予姑息放疗（8Gy/1次或30Gy/10次）缓解疼痛；肾上腺转移放疗（40-50Gy/20-25次）可控制局部进展。五、支持治疗与全程管理1.症状控制：咯血予垂体后叶素（5-10U静推）或介入栓塞；呼吸困难伴胸腔积液行胸腔置管引流+顺铂（40-60mg）胸腔灌注；疼痛遵循三阶梯镇痛原则（非甾体类→弱阿片→强阿片）。2.化疗不良反应管理：-骨髓抑制：Ⅲ/Ⅳ度中性粒细胞减少予G-CSF（2-5μg/kgqd），血小板减少予IL-11（1.5mgqd）或TPO-RA；-恶心呕吐：高致吐方案（如顺铂）需三联止吐（5-HT3抑制剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松）；-神经毒性（依托泊苷）：补充维生素B1/B6，避免接触冷水/冷食。3.免疫相关不良反应（irAEs）：≥2级肺炎予甲泼尼龙（1-2mg/kg/d），≥3级需永久停药；甲状腺功能减退予左甲状腺素替代；结肠炎予美沙拉嗪或激素治疗。4.营养与心理支持：BMI＜18.5或6个月体重下降＞5%者，需营养科介入（目标能量25-30kcal/kg/d）；焦虑/抑郁患者可联合认知行为治疗（CBT）或5-HT再摄取抑制剂（如舍曲林）。六、随访与复发监测所有患者治疗结束后2年内每3个月随访1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-临床评估：症状筛查（咳嗽、头痛、骨痛）、PS评分；-影像学检查：胸部CT（每3-6个