中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南

中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南肿瘤治疗所致血小板减少症（CancerTreatment-InducedThrombocytopenia，CIT）是抗肿瘤治疗过程中常见的血液学毒性反应，主要由化疗、靶向治疗、免疫治疗等干预手段引发，表现为外周血血小板计数低于正常范围（成人正常参考值为100×10⁹/L~300×10⁹/L）。CIT不仅可能导致出血风险增加，还可能迫使抗肿瘤治疗剂量降低或疗程延迟，影响疗效。本指南基于循证医学证据，结合中国临床实践特点，针对CIT的定义、评估、预防及治疗策略进行规范阐述。一、定义与分级标准CIT特指由抗肿瘤治疗直接或间接引起的血小板减少，需排除肿瘤骨髓浸润、感染、自身免疫性疾病、药物（非抗肿瘤治疗相关）等其他因素导致的血小板减少。其严重程度采用美国国立癌症研究所常见不良事件评价标准（CTCAE5.0）分级：-1级（轻度）：血小板计数75×10⁹/L~99×10⁹/L；-2级（中度）：50×10⁹/L~74×10⁹/L；-3级（重度）：25×10⁹/L~49×10⁹/L；-4级（危及生命）：＜25×10⁹/L或伴自发性出血。其中，3级及以上CIT需重点关注，可能伴随皮肤黏膜出血（如牙龈出血、鼻出血）、内脏出血（如消化道、泌尿道出血）甚至颅内出血等严重并发症。二、评估与诊断（一）临床评估1.病史采集：需详细记录患者抗肿瘤治疗方案（包括药物种类、剂量、给药周期及既往化疗延迟/减量情况）、CIT发生史（既往最低血小板计数、出血症状及处理措施）、合并症（如肝硬化、慢性肾病、感染）及用药史（如抗凝/抗血小板药物、非甾体抗炎药）。2.出血风险分层：结合血小板计数、出血症状及基础疾病综合评估。高风险因素包括：血小板＜50×10⁹/L、既往3级以上CIT史、合并凝血功能异常（如国际标准化比值＞1.5）、使用抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）或抗凝治疗、存在肿瘤侵犯血管或黏膜（如鼻咽癌、胃肠道肿瘤）等。（二）实验室检查1.血小板计数监测：化疗患者需在每个周期化疗前、化疗后第3天起至化疗后14天（或血小板恢复至安全范围前）动态监测，建议每周2~3次；接受靶向治疗（如抗血管生成药物）或免疫治疗的患者，需根据药物特性调整监测频率（如阿帕替尼建议每2周监测1次）。2.鉴别诊断检查：对于血小板持续降低或治疗反应不佳者，需完善凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、外周血涂片（观察血小板形态及有无幼稚细胞）、骨髓穿刺（排除骨髓转移或再生障碍）、自身抗体（如抗血小板抗体）及感染指标（如C反应蛋白、降钙素原）检测。三、预防策略CIT的预防需根据患者个体风险制定分层管理方案，重点针对高风险人群（如接受含吉西他滨、铂类、蒽环类的联合化疗方案，或既往化疗中出现3级以上CIT者）。（一）一级预防（未发生CIT时的预防）1.药物预防：对于既往化疗周期中出现过3级以上CIT（尤其是需延迟化疗或输注血小板）的患者，建议在下一周期化疗结束后6~24小时开始使用重组人血小板生成素（rhTPO）或血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）。rhTPO推荐剂量为300U/kg/d（最大剂量不超过20000U/d），皮下注射，连用7~14天，直至血小板计数≥100×10⁹/L或达到化疗前安全阈值（通常≥50×10⁹/L）。TPO-RA（如艾曲泊帕）可用于rhTPO效果不佳或不耐受者，中国成人患者起始剂量为25mg/d（非中国人群50mg/d），口服，根据血小板计数调整剂量（最大不超过75mg/d），直至血小板≥50×10⁹/L且无出血风险。2.化疗方案调整：对于高风险方案（如吉西他滨联合顺铂），可考虑降低化疗剂量（如吉西他滨从1000mg/m²降至800mg/m²）或延长化疗间隔（如21天方案调整为28天），需权衡疗效与毒性。（二）二级预防（已发生CIT后的预防）若患者在当前周期化疗中出现3级以上CIT，下一周期需采取以下措施：-调整化疗剂量（如原剂量的80%）；-提前启动预防用药（如化疗结束后24小时内使用rhTPO）；-更换低血小板毒性的药物（如以紫杉醇替代多西他赛，或减少铂类药物剂量）。四、治疗管理（一）1~2级CIT以监测与支持治疗为主：-密切观察出血症状（如皮肤瘀点、牙龈渗血），避免剧烈运动及创伤性操作（如拔牙、深静脉穿刺）；-暂停或调整影响血小板功能的药物（如阿司匹林、氯吡格雷）；-合并感染者需积极抗感染治疗（感染可加重血小板消耗）；-若血小板持续下降（每周降低＞20×10⁹/L）或存在高风险因素（如使用抗血管生成药物），可考虑启动rhTPO（300U/kg/d）或TPO-RA（25mg/d）治疗。（二）3级CIT需综合评估出血风险并干预：-无出血症状者：立即使用rhTPO（300U/kg/d）或TPO-RA（25mg/d），每2~3天监测血小板计数；若48小时内血小板未上升或继续下降，需排除感染、药物相互作用等因素，必要时联合输注血小板（推荐指征：血小板＜20×10⁹/L或存在出血高危因素）。-有出血症状（如鼻出血、黑便）者：优先输注血小板（1个治疗量，约200~300ml），同时给予rhTPO或TPO-RA，并针对出血部位进行局部处理（如内镜下止血）。（三）4级CIT属于紧急情况，需立即处理：-无论是否有出血，均应输注血小板（1~2个治疗量），目标血小板计数提升至≥20×10⁹/L（若有活动性出血，需提升至≥50×10⁹/L）；-联合使用rhTPO（300U/kg/d）或TPO-RA（50mg/d，中国患者25mg/d起始），并监测凝血功能（如纤维蛋白原＜1.5g/L时补充冷沉淀）；-暂停抗肿瘤治疗直至血小板恢复至≥50×10⁹/L（若为化疗，需至少间隔2周；靶向治疗需根据药物半衰期调整）；-合并严重出血（如颅内出血）时，需多学科协作（血液科、神经外科），必要时使用重组人凝血因子Ⅶa（仅推荐用于危及生命的出血且常规治疗无效者）。五、特殊人群管理（一）老年患者（≥65岁）老年患者常合并器官功能减退（如肾功能不全）及基础疾病（如高血压、糖尿病），CIT风险更高。治疗时需注意：-药物剂量调整：rhTPO无需调整剂量；TPO-RA（艾曲泊帕）需根据肌酐清除率（CrCl）调整，CrCl＜30ml/min时起始剂量降至12.5mg/d；-避免过度干预：老年患者出血症状可能不典型（如隐性消化道出血），需加强粪便隐血、血红蛋白监测；-化疗方案选择：优先选择低血小板毒性方案（如卡培他滨单药替代FOLFOX方案）。（二）合并肝病患者肝硬化、肝炎等肝病患者因血小板生成减少（脾功能亢进、肝细胞合成TPO减少）及凝血功能异常，CIT管理需兼顾肝功能：-避免使用经肝脏代谢的药物（如艾曲泊帕主要经CYP2C8和UGT1A1代谢，严重肝功能不全者禁用）；-优先选择rhTPO（不经肝脏代谢），剂量同常规；-血小板输注时需注意血容量负荷（肝硬化患者易发生腹水），可输注单采血小板（体积较小）。（三）免疫治疗相关CIT免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）可能通过免疫介导机制（如产生抗血小板抗体）导致CIT，需与肿瘤治疗直接毒性鉴别：-实验室检查：检测抗血小板抗体（如PAIgG）、骨髓穿刺（可见巨核细胞数量正常或增多，伴成熟障碍）；-治疗：轻度（1~2级）可观察或使用小剂量激素（泼尼松0.5mg/kg/d）；中重度（3~4级）需静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5天）联合激素（甲泼尼龙1~2mg/kg/d），必要时加用TPO-RA；-免疫治疗调整：3级以上CIT建议暂停免疫治疗，待血小板恢复后谨慎重启（需评估肿瘤进展风险）。六、监测与随访CIT患者需建立个体化随访计划：-短期监测：治疗期间每2~3天监测血小板计数，直至连续2次≥100×10⁹/L；-长期随访：完成抗肿瘤治疗后，每4周监测血小板计数至3个月（若持续异常