《肝衰竭诊治指南(2025年版)》

《肝衰竭诊治指南(2025年版)》肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢及生物转化功能严重障碍或失代偿，以黄疸进行性加深、凝血功能障碍（国际标准化比值INR≥1.5或凝血酶原活动度PTA≤40%）、肝性脑病（HE）和/或腹水为主要表现的临床综合征。其起病急、进展快、病死率高，需早期识别、精准评估并实施多维度干预。一、分型与流行病学特征根据病程及基础肝病状态，肝衰竭分为四型：1.急性肝衰竭（ALF）：无基础肝病者，出现急性肝损害后2周内发生肝性脑病，且PTA≤40%或INR≥1.5。常见病因包括药物/毒物（如对乙酰氨基酚过量）、嗜肝病毒（甲、戊型肝炎病毒急性感染）、自身免疫性肝炎（AIH）等。2.亚急性肝衰竭（SALF）：急性肝损害后2周至24周出现肝性脑病和/或腹水，伴PTA≤40%或INR≥1.5。病因与ALF相似，但进展相对缓慢。3.慢加急性肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病（如乙肝肝硬化、酒精性肝病）基础上，24周内出现急性肝功能失代偿，表现为黄疸（总胆红素≥5mg/dL）、凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%），并常合并至少1个肝外器官功能衰竭（如肾衰竭、呼吸衰竭）。此型占我国肝衰竭病例的80%以上，乙肝病毒再激活为主要诱因。4.慢性肝衰竭（CLF）：慢性肝病基础上，肝功能进行性失代偿，表现为反复腹水、肝性脑病或门脉高压相关出血，伴持续黄疸及凝血功能障碍。多见于肝硬化终末期，病程超过24周。流行病学数据显示，我国肝衰竭年发病率约为23.5/10万，ACLF占比最高（约65%），其次为CLF（20%）。乙肝病毒感染（HBVDNA≥2000IU/mL）是主要病因（约55%），药物性肝损伤（DILI）占比近年升至18%（以中药/保健品、抗结核药为主），酒精性因素占12%，AIH及代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）各占5%左右。二、诊断与评估（一）诊断标准1.临床症状：极度乏力（无法完成日常活动）、明显消化道症状（恶心、呕吐、腹胀）、尿色深黄（如浓茶样）、皮肤巩膜黄染进行性加深，部分患者出现性格改变、计算力下降（Ⅰ级HE）或嗜睡、扑翼样震颤（Ⅱ-Ⅲ级HE），严重者昏迷（Ⅳ级HE）。2.实验室检查：-血清总胆红素（TBil）≥10mg/dL（或每日上升≥1mg/dL）；-凝血功能：INR≥1.5或PTA≤40%；-肝酶（ALT/AST）早期可显著升高（>5倍正常上限），但随病情进展可能下降（“酶胆分离”现象）；-血氨升高（>50μmol/L）支持HE诊断；-病原学检测：HBVDNA、HCVRNA、抗-HAVIgM、抗-HEVIgM等明确病因；-自身抗体（ANA、SMA、抗-LKM1）、免疫球蛋白（IgG、IgM）筛查AIH；-血清铜蓝蛋白、24小时尿铜排除Wilson病（尤其青少年患者）。3.影像学检查：腹部超声/CT/MRI排除胆道梗阻（如结石、肿瘤）、肝血管异常（布加综合征）；肝脏弹性成像（FibroScan）评估肝纤维化程度（≥F4提示肝硬化）。4.肝组织活检：病因不明或需鉴别诊断时，在纠正凝血功能（输注新鲜冰冻血浆或重组人凝血因子Ⅶa）后行超声引导下肝穿刺，可见大块或亚大块肝细胞坏死（ALF/SALF）、慢性肝病背景下的桥接坏死（ACLF）或广泛纤维化伴假小叶形成（CLF）。（二）病情评估1.严重程度评分系统：-MELD评分（终末期肝病模型）：基于INR、TBil、血肌酐（Scr），公式：MELD=3.8×ln(TBil)+11.2×ln(INR)+9.6×ln(Scr)+6.4。适用于预测3个月内死亡率，≥20分提示需紧急肝移植评估。-CLIF-CACLF评分（慢性肝衰竭-急性失代偿评分）：结合年龄、TBil、INR、Scr、白细胞计数及是否机械通气，更适用于ACLF患者，评分越高（≥60分），28天死亡率越高（>50%）。-ALF特异性评分：如King’sCollege标准（对乙酰氨基酚中毒：pH<7.3或INR≥6.5+Cr>300μmol/L；非对乙酰氨基酚中毒：INR≥3.5+TBil≥300μmol/L+年龄<10岁或>40岁或病因非甲/乙/药物），用于预测ALF患者需肝移植的紧迫性。2.器官功能监测：-脑功能：通过West-Haven分级评估HE程度（Ⅰ级：轻度认知障碍；Ⅳ级：昏迷），颅内压（ICP）监测（≥20mmHg提示脑水肿）仅用于Ⅲ-Ⅳ级HE患者；-肾功能：按AKIN标准（48小时内Scr升高≥0.3mg/dL或较基线升高≥50%）诊断急性肾损伤（AKI），其中肝肾综合征（HRS）需排除肾前性及肾性因素；-循环功能：监测平均动脉压（MAP≥75mmHg）、中心静脉压（CVP8-12cmH₂O），必要时行有创血流动力学监测（心输出量、全身血管阻力）；-呼吸功能：动脉血气分析（PaO₂/FiO₂≤300mmHg提示急性呼吸窘迫综合征，ARDS）。三、治疗原则与具体措施（一）基础支持治疗1.营养管理：目标热量25-30kcal/(kg·d)，其中蛋白质0.8-1.2g/(kg·d)（HE患者可短期限制至0.5-0.8g/(kg·d)，但需补充支链氨基酸），碳水化合物占50%-60%，脂肪占20%-30%。首选肠内营养（鼻饲或口服），不耐受者予全胃肠外营养（需监测血糖、血脂）。2.内环境稳定：每日液体入量控制在前1日尿量+500-700mL，避免过度扩容（加重腹水/脑水肿）。纠正低钾血症（目标血钾4.0-5.0mmol/L）、低钠血症（血钠<120mmol/L时缓慢补钠，每小时升高≤0.5mmol/L）及代谢性碱中毒（可予精氨酸）。3.微生态调节：口服益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）或益生元（乳果糖）调节肠道菌群，减少内毒素吸收（血内毒素>0.6EU/mL提示肠源性内毒素血症）。（二）病因治疗1.病毒相关性肝衰竭：-HBV相关者：立即启动核苷（酸）类似物（ETV或TDF，优先选择强效低耐药药物），无论HBVDNA水平；-HCV相关者：若为急性感染，可观察12周（约25%自发清除），未清除者予直接抗病毒药物（DAAs，如索磷布韦+维帕他韦）；慢性HCV基础上急性失代偿者，需尽早抗病毒（避免加重肝损伤，优先选择无干扰素方案）；-甲/戊型肝炎病毒（HAV/HEV）相关者：无特异性抗病毒药物，以支持治疗为主（孕妇、老年人HEV感染需密切监测）。2.药物性肝衰竭（DILI）：-立即停用可疑药物，记录用药史（包括中药、保健品）；-对乙酰氨基酚中毒：在摄入后4小时内予N-乙酰半胱氨酸（NAC），首剂140mg/kg口服或静滴，随后70mg/kg每4小时1次，持续72小时；-其他药物（如抗结核药、抗肿瘤药）：可予谷胱甘肽（1.2-2.4g/d）、异甘草酸镁（150mg/d）抗氧化及抗炎治疗。3.自身免疫性肝衰竭：-AIH活动期（IgG>1.5倍正常上限，ANA/抗-LKM1阳性）：予泼尼松（0.5-1mg/kg/d），4周后逐渐减量（每2周减5mg），维持至肝功能正常且自身抗体转阴；-重叠综合征（AIH-PBC）：联合泼尼松与熊去氧胆酸（13-15mg/(kg·d)）。4.酒精性肝衰竭：-严格戒酒，补充维生素B1（100mg/d肌注，连续3天）预防Wernicke脑病；-严重酒精性肝炎（Maddrey判别函数≥32或存在HE）：予甲泼尼龙（40mg/d），疗程4周，随后2周递减（需排除感染、消化道出血等禁忌）。（三）并发症处理1.肝性脑病（HE）：-Ⅰ-Ⅱ级：口服乳果糖（15-30mL/次，2-3次/日，目标每日2-3次软便），联合利福昔明（550mg/次，2次/日）减少肠道产氨菌；-Ⅲ-Ⅳ级：予乳果糖灌肠（300mL+生理盐水1000mL），静脉输注门冬氨酸鸟氨酸（20-40g/d）降血氨；脑水肿者予20%甘露醇（0.5-1g/kg，每6-8小时1次），维持血清渗透压310-320mOsm/L；避免使用苯二氮䓬类药物（加重意识障碍）。2.感染：-肝衰竭患者感染发生率高达60%-80%，常见部位为腹腔（自发性细菌性腹膜炎，SBP）、肺部（肺炎）、血液（导管相关感染）。-经验性抗感染：SBP首选三代头孢（如头孢噻肟2g每8小时）；社区获得性肺炎首选β-内酰胺类+大环内酯类；医院获得性肺炎需覆盖革兰阴性杆菌（如哌拉西林/他唑巴坦4.5g每6小时）；-目标治疗：根据病原学结果调整（如念珠菌感染予氟康唑400mg/d，曲霉菌感染予伏立康唑6mg/kg首剂，随后4mg/kg每12小时）；-预防：定期腹腔穿刺（腹水量大时）检测腹水白细胞（>250×10⁶/L提示SBP），口服诺氟沙星（400mg/d）预防高危患者（如消化道出血后）感染。3.肝肾综合征（HRS）：-诊断标准：肝硬化基础上Scr>1.5mg/dL，充分扩容（白蛋白1g/kg/d）后Scr无改善（≥48小时），排除休克、肾毒性药物、AKI（尿钠<10mmol/L，尿沉渣无明显异常）；-治疗：特利加压素（1-2mg每6小时，最大剂量12mg/d）联合白蛋白（首日1g/kg，随后20-40g/d），疗程7-14天；无效者考虑连续性肾脏替代治疗（CRRT）。4.出血：-门脉高压性出血（食管胃底静脉曲张破裂）：首选内镜下套扎或组织胶注射，联合生长抑素（奥曲肽25-50μg/h持续静滴）；-非静脉曲张性出血（胃黏膜糜烂）：予质子泵抑制剂（奥美拉唑80mg静推，随后8mg/h持续静滴）；-凝血功能障碍：输注新鲜冰冻血浆（10-15mL/kg）纠正INR>2.0，血小板<50×10⁹/L时输注血小板悬液。（四）人工肝支持治疗人工肝通过清除毒素（如胆红素、内毒素、炎症因子）、补充凝血因子及白蛋白，为肝细胞再生或肝移植争取时间。1.适应症：-TBil≥20mg/dL或每日上升≥3mg/dL；-INR≥2.0且伴出血倾向；-Ⅲ-Ⅳ级HE；-ACLF伴1个以上器官功能衰竭。2.模式选择：-血浆置换（PE）：每次置换血浆2000-3000mL，清除大分子毒素（如细胞因子），适用于ALF/SALF及ACLF早中期；-分子吸附再循环系统（MARS）：通过活性炭和离子交换树脂清除蛋白结合毒素（如胆红素、胆汁酸），适用于合并高胆红素血症、肝肾综合征患者；-血液灌流（HP）：吸附中分子毒素（如血氨），常与PE联合用于HE患者；-生物型人工肝（BAL）：利用猪肝细胞或人肝细胞株代谢解毒，目前仍处于临床研究阶段，暂未广泛应用。3.注意事项：-治疗前纠正低血压（MAP≥65mmHg）、低血小板（≥50×10⁹/L）；-监测血浆过敏反应（予地塞米松5mg静推预处理）；-每周治疗2-3次，疗程根据病情调整（一般3-5次）。（五）肝移植治疗肝移植是终末期肝衰竭唯一根治性手段，5年生存率已达75%-85%。1.适应症：-ALF/SALF经内科及人工肝治疗无改善（MELD≥30或出现Ⅲ-Ⅳ级HE）；-ACLF（CLIF-CACLF评分≥60分或器官功能衰竭≥2个）；-CLF（MELD≥15分且Child-Pugh评分≥10分）；-病因无法控制（如Wilson病、AIH对激素无应答）。2.术前评估：-排除绝对禁忌：严重心/肺/脑功能衰竭、未控制的全身感染、恶性肿瘤；-评估肝外器官功能（心脏超声、肺功能、脑血流）；-乙肝相关者需联合HBIG（乙肝免疫球蛋白）及核苷类似物预防复发（目标HBsAg阴性，HBVDNA<20IU/mL）。3.术后管理：-免疫抑制：首选他克莫司（目标血药浓度5-10ng/mL）联合吗替麦考酚酯（0.5-1.0g/次，2次/日），激素（泼尼松5-10mg/d）逐渐减量至停用；-并发症监测：排斥反应（肝酶升高、活检见汇管区炎症）予激素冲击治疗；感染（巨细胞病毒、EB病毒）予更昔洛韦抗