《阑尾炎诊断与治疗指南(2025)》

《阑尾炎诊断与治疗指南(2025)》一、流行病学特征与疾病分类急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，全球年发病率约为10-12/1000人，好发于15-40岁人群，男性略多于女性（男女比约1.4:1）。我国流行病学数据显示，2020年全国三级医院急性阑尾炎住院患者占外科急诊住院总数的12.3%，其中18-35岁青年患者占比达58.7%。疾病分类依据病理进展可分为四型：①急性单纯性阑尾炎（黏膜及黏膜下层炎症）；②急性化脓性阑尾炎（全层炎症伴脓性渗出）；③急性坏疽性阑尾炎（管壁缺血坏死）；④阑尾周围脓肿（炎症局限包裹）。慢性阑尾炎则定义为反复发作的右下腹痛，影像学提示阑尾形态异常（如管腔狭窄、粪石嵌顿）且排除其他器质性疾病。二、病理生理机制阑尾管腔梗阻是核心启动因素，约70%病例由淋巴滤泡增生（多见于青少年）或粪石嵌顿（占成人病例的30-40%）引起，其他原因包括肿瘤（如类癌）、异物或寄生虫（如蛲虫）。管腔梗阻后，阑尾壁血运障碍，腔内压力升高，黏膜缺血坏死，细菌（以大肠埃希菌、脆弱拟杆菌为主）穿透黏膜引发感染。炎症介质（如前列腺素、白三烯）释放导致疼痛敏感化，随炎症波及浆膜层，疼痛定位由脐周转移至右下腹（经典“转移性右下腹痛”）。若未及时干预，24-48小时内可进展为化脓、坏疽，最终穿孔（发生率约15-30%），穿孔后感染可扩散至腹腔形成弥漫性腹膜炎或局限性脓肿。三、临床表现与评估要点（一）典型症状90%以上患者以腹痛起病，初始为脐周或上腹部钝痛（内脏神经反射），6-12小时后转移并固定于右下腹（壁层腹膜受刺激）。约80%患者伴恶心、呕吐（多为反射性，呕吐物为胃内容物），1/3患者出现低热（体温＜38.5℃），高热（＞39℃）提示化脓或穿孔。（二）体征1.压痛：麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交点）压痛最具特异性，约75%患者存在；盲肠后位阑尾可表现为右侧腰部压痛，盆腔位阑尾可出现直肠指检右侧触痛。2.腹膜刺激征：化脓或坏疽时出现反跳痛、肌紧张，穿孔后全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）。3.特殊试验：罗氏征（Rovsing征，左下腹加压引发右下腹疼痛）阳性率约50%；腰大肌试验（患者左侧卧位，右下肢后伸引发疼痛）提示盲肠后位阑尾；闭孔内肌试验（右髋屈曲内旋引发疼痛）提示盆腔位阑尾。（三）特殊人群表现-儿童（＜12岁）：主诉不清，腹痛范围广，呕吐、发热更突出，穿孔率高达30-50%（成人约15%），易误诊为胃肠炎。-孕妇（尤其中晚期）：子宫增大推挤阑尾至右上腹，压痛位置上移，恶心呕吐与妊娠反应重叠，白细胞生理性升高（可达15×10⁹/L），需结合C反应蛋白（CRP）动态监测（正常孕妇CRP＜10mg/L，炎症时＞50mg/L）。-老年人（＞65岁）：痛觉减退，体温、白细胞反应迟钝，腹膜刺激征不明显，约40%患者就诊时已穿孔，常合并心脑血管疾病，围手术期风险高。-免疫抑制患者（如肿瘤化疗、器官移植）：炎症反应被抑制，可能仅表现为轻微腹痛或发热，易进展为重症。四、诊断标准与辅助检查（一）临床评分系统推荐使用Alvarado评分（敏感性85-90%，特异性75-80%）辅助初筛：-症状：转移性腹痛（1分）、厌食（1分）、恶心呕吐（1分）；-体征：麦氏点压痛（2分）、反跳痛（1分）、体温＞37.3℃（1分）；-实验室：白细胞＞10×10⁹/L（2分）、中性粒细胞＞75%（1分）。总分≥7分高度怀疑急性阑尾炎，≤4分需排除其他疾病。（二）实验室检查1.血常规：白细胞升高（＞10×10⁹/L）占70-90%，中性粒细胞比例＞75%提示细菌感染；但约20%单纯性阑尾炎患者白细胞正常，需结合CRP（敏感性90%，正常＜10mg/L，炎症时＞50mg/L）和降钙素原（PCT，＞0.5ng/mL提示细菌感染）。2.其他：女性患者需查尿妊娠试验（排除异位妊娠）、妇科超声；怀疑泌尿系结石时检测尿常规（红细胞阳性）。（三）影像学检查1.超声（首选初筛）：敏感性75-90%，特异性80-95%。典型表现为阑尾增粗（直径＞6mm）、管壁增厚（＞2mm）、腔内积液或粪石，周围可见渗出。对儿童（辐射风险低）、孕妇（无辐射）及肥胖患者（受肠气干扰，敏感性下降至60%）需结合加压超声（探头加压后阑尾不可压缩）提高诊断率。2.CT（成人首选确诊）：敏感性95-98%，特异性90-95%。扫描范围需覆盖全腹，重点观察阑尾直径（＞6mm）、周围脂肪间隙模糊（炎症渗出）、阑尾周围脓肿（低密度包块）。平扫CT即可满足诊断需求，增强扫描仅用于鉴别肿瘤或血管性疾病。3.MRI（孕妇二线选择）：无辐射，对阑尾显示优于超声（敏感性90%），T2加权像可见增粗的高信号阑尾，适用于超声无法明确且需避免CT辐射的孕妇（尤其孕中晚期）。五、鉴别诊断关键要点需与以下疾病鉴别：-消化系统疾病：胃十二指肠溃疡穿孔（突发剧烈刀割样痛，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体）；急性肠系膜淋巴结炎（多见于儿童，上呼吸道感染史，腹痛范围广，超声见多发肿大淋巴结）；克罗恩病（慢性腹痛、腹泻、体重下降，内镜见节段性溃疡）。-泌尿系统疾病：右侧输尿管结石（绞痛向会阴部放射，尿常规红细胞阳性，CT见输尿管走行区高密度影）。-妇科疾病（女性患者必查）：异位妊娠（停经史，血β-HCG阳性，超声见附件区包块、盆腔积液）；卵巢囊肿蒂扭转（突发一侧剧痛，妇科检查可触及压痛包块，超声见卵巢增大）；急性输卵管炎（双侧下腹痛，宫颈举痛，阴道分泌物增多）。六、治疗原则与方案选择（一）手术治疗（首选）1.适应症：急性化脓性/坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿经保守治疗无效（脓肿直径＞5cm或72小时无缓解）、慢性阑尾炎反复发作、不能排除恶性肿瘤（如阑尾类癌）。2.手术方式：-腹腔镜阑尾切除术（LA）：推荐为首选术式（证据等级A级）。优势包括创伤小（3个5-10mm切口）、术后疼痛轻、恢复快（术后6小时可进食，24小时可出院）、切口感染率低（1-3%vs开腹的5-10%）。适用于多数病例，尤其肥胖、儿童（美容需求高）、需同时探查盆腔的女性患者。-开腹阑尾切除术（OA）：适用于腹腔镜禁忌（如严重心肺功能不全无法气腹）、复杂病例（如阑尾周围脓肿粘连重、穿孔合并弥漫性腹膜炎需广泛引流）。采用麦氏切口（右下腹斜切口）或经腹直肌切口（便于扩大视野）。3.手术时机：确诊后应尽早手术，发病24小时内手术并发症（如穿孔、腹腔脓肿）发生率显著低于延迟手术（＞48小时）。对发病＞72小时且形成局限性脓肿的患者，建议先保守治疗（抗生素+穿刺引流），3个月后行“间隔期阑尾切除术”（降低术中副损伤风险）。（二）非手术治疗1.适应症：①急性单纯性阑尾炎（Alvarado评分≤6分，超声提示阑尾直径＜7mm、无周围渗出）；②患者拒绝手术或存在手术禁忌（如严重凝血功能障碍、终末期心肺疾病）；③阑尾周围脓肿（直径＜5cm且无全身感染症状）。2.方案：-抗生素：需覆盖革兰阴性菌（大肠埃希菌）和厌氧菌（脆弱拟杆菌），首选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）或头孢三代（如头孢曲松）联合甲硝唑。疗程建议7-10天（单纯性阑尾炎可缩短至5天），需根据临床反应调整（如48小时内腹痛无缓解需中转手术）。-密切观察：每4-6小时评估生命体征（体温、心率）、腹痛变化及腹部体征，复查CRP（治疗有效者48小时内下降＞50%）；若出现腹膜炎体征（反跳痛、肌紧张）或体温持续＞38.5℃，立即手术。七、术后管理与并发症防治（一）一般管理术后6小时可进流质饮食（米汤、藕粉），24小时过渡至半流质（粥、面条），避免早期高脂/高蛋白饮食（加重肠道负担）。鼓励术后6小时床上活动，24小时下床行走（减少肠粘连风险）。（二）并发症防治1.切口感染（最常见，发生率2-10%）：表现为术后3-5天切口红肿、渗液、压痛，可取渗液培养+药敏。处理：拆除部分缝线引流，定期换药，严重时加用敏感抗生素。2.腹腔脓肿（发生率2-5%）：多见于穿孔或坏疽性阑尾炎术后，表现为持续发热、腹痛、腹胀，超声/CT可定位。治疗：首选超声引导下穿刺置管引流（成功率＞90%），无效者需腹腔镜/开腹清创。3.肠粘连/肠梗阻（发生率约5%）：术后早期肠梗阻多为炎性粘连（保守治疗：禁食、胃肠减压、补液），晚期肠梗阻（＞1个月）需排除肿瘤或绞窄性肠梗阻（手术干预）。4.阑尾残株炎（发生率＜1%）：因阑尾残端保留过长（＞1cm）导致，表现为术后再次右下腹痛，诊断靠CT（残端增粗），需再次手术切除残端。八、特殊人群处理策略（一）儿童-诊断：避免过度依赖实验室指标（儿童白细胞可生理性升高），优先选择超声（无辐射），必要时MRI（CT仅用于超声无法明确且病情危重）。-手术：腹腔镜为首选（切口小、恢复快），需注意气腹压力（8-10mmHg，成人12-15mmHg），避免影响呼吸。-抗生素：需调整剂量（按体重计算），避免使用喹诺酮类（影响软骨发育）。（二）孕妇-诊断：超声为一线检查（经腹超声需充盈膀胱，经阴超声孕早期慎用），MRI（1.5T）为二线（避免孕早期使用钆对比剂），CT仅作为最后选择（腹部铅屏蔽，辐射剂量＜50mGy）。-手术：孕早中期（＜28周）首选LA（减少流产风险），孕晚期（≥28周）可选择OA（避免子宫压迫影响操作），术中尽量避免刺激子宫（减少宫缩剂使用）。-术后：密切监测胎心（孕中晚期），使用对胎儿安全的抗生素（头孢类、青霉素类，禁用四环素、氨基糖苷类）。（三）老年人-评估：术前全面评估心、肺、肾功能（查BNP、肺功能、肌酐清除率），控制基础疾病（如高血压＜160/100mmHg，糖尿病空腹血糖＜8mmol/L）。-手术：优先选择LA（创伤小），若合并穿孔需彻底冲洗腹腔（温盐水2000-3000mL），避免残留脓液。-术后：加强营养支持（补充蛋白质、维生素），预防深静脉血栓（低分子肝素抗凝，弹力袜），监测电解质（老年人易发生低钾、低钠）。（四）免疫抑制患者-诊断：需警惕“沉默性阑尾炎”（症状轻微但进展快），CRP、PCT监测更敏感（PCT＞2ng/mL提示重症感染）。-治疗：一旦怀疑立即手术（免疫