2025年艾滋病随访指南

2025年艾滋病随访指南艾滋病病毒（HIV）感染者及艾滋病（AIDS）患者的长期规范随访是维持病毒抑制、延缓疾病进展、降低并发症风险、提升生活质量的核心环节。2025年随访策略基于循证医学进展与临床实践需求，聚焦全病程管理，强调个体化、精准化与多学科协作，以下从随访频率、临床评估、治疗管理、并发症干预、心理社会支持及特殊人群管理六个维度展开具体规范。一、随访频率分层管理随访间隔需结合患者疾病阶段、治疗状态及合并症情况动态调整。对于初治患者（启动抗病毒治疗≤6个月），建议每4周进行1次面对面随访；治疗6-12个月且病毒载量持续抑制（<50拷贝/mL）、无显著药物不良反应者，可延长至每8周随访1次；治疗1年以上且临床稳定（病毒持续抑制、CD4细胞计数≥500个/μL、无机会性感染史及严重合并症）的患者，每12周随访1次。对于病毒学失败（连续2次检测病毒载量>200拷贝/mL）、出现中重度药物不良反应（如肝功能异常≥3级、乳酸酸中毒症状）、合并活动性机会性感染（如肺孢子菌肺炎、结核活动期）或严重非艾滋病相关疾病（如急性心肌梗死、脑卒中）的患者，需缩短随访间隔至每2-4周1次，直至病情控制。儿童患者（<18岁）因生长发育需求及药物代谢特点，随访频率需适当增加：婴幼儿（<2岁）每4周1次，学龄前儿童（2-6岁）每6周1次，学龄期及青少年（7-18岁）每8周1次，病情不稳定者缩短至每2周1次。二、临床评估体系（一）症状与体征监测每次随访需系统采集症状信息，重点关注：①感染相关症状：发热（>37.5℃持续≥2周）、盗汗、体重下降（6个月内>10%）；②机会性感染预警症状：咳嗽（持续≥2周）、呼吸困难、吞咽疼痛、腹泻（≥4次/日持续≥2周）、皮肤黏膜溃疡或皮疹；③神经精神症状：头痛、记忆力减退、情绪异常（抑郁或焦虑）；④药物相关症状：恶心/呕吐（≥3次/日）、肌肉酸痛、手足麻木、皮肤黄染。体征检查需涵盖：①一般状况：营养状况（BMI<18.5需警惕营养不良）、淋巴结肿大（直径>1cm且持续≥4周）；②呼吸系统：呼吸频率（>24次/分）、肺部啰音；③消化系统：肝脾肿大、腹部压痛；④皮肤黏膜：口腔鹅口疮、带状疱疹、卡波西肉瘤样皮损；⑤神经系统：肌力/肌张力异常、病理反射。（二）实验室检测规范1.病毒学监测：所有接受抗病毒治疗的患者需定期检测血浆HIV-1RNA病毒载量。初治患者治疗后第4周、第12周、第24周必须检测；病毒载量未抑制（>50拷贝/mL）者每4周检测1次，直至抑制；稳定期患者每3-6个月检测1次（建议每6个月至少1次）。病毒载量持续抑制（>2年）且临床稳定者，可延长至每12个月检测1次，但需结合CD4细胞计数动态评估。2.免疫功能监测：CD4+T淋巴细胞计数是评估免疫重建的核心指标。初治患者治疗后第3个月、第6个月检测；治疗1年内每6个月检测1次，1年后每12个月检测1次。对于CD4计数<200个/μL或合并机会性感染者，需每3-6个月检测1次，直至CD4≥350个/μL且稳定6个月以上。3.基础生化与血常规：包括肝肾功能（ALT、AST、肌酐、eGFR）、血脂（总胆固醇、LDL-C、TG）、血糖（空腹及糖化血红蛋白）、血常规（血红蛋白、白细胞、血小板）。初治患者治疗前需完成基线检测，治疗后第4周、第12周复查；稳定期患者每6个月检测1次，合并慢性肝病（如HBV/HCV共感染）、慢性肾病或代谢综合征者每3个月检测1次。4.机会性感染筛查：CD4<200个/μL者需定期筛查肺孢子菌肺炎（血清β-D-葡聚糖）、弓形虫抗体（IgG/IgM）；CD4<100个/μL者增加隐球菌抗原（血清/脑脊液）、巨细胞病毒DNA检测；有结核接触史或结核高发地区患者需每年进行结核菌素试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）。三、抗病毒治疗全程管理（一）治疗依从性强化依从性（服药覆盖率≥95%）是病毒持续抑制的关键。随访中需通过以下方式评估：①患者自述服药日记（记录漏服时间、原因）；②电子药盒/智能手环监测（客观记录服药时间）；③药物浓度检测（如治疗失败时检测血浆药物浓度）。对于依从性差的患者，需针对性干预：①简化治疗方案（如由每日2次改为每日1次，或换用单片复方制剂）；②心理教育（强调漏服与病毒反弹、耐药风险的关联）；③家庭支持（培训家属监督服药）；④社区干预（由个案管理师定期随访）。（二）药物调整指征与方案1.病毒学失败：确认病毒载量>200拷贝/mL（排除检测误差后），需立即进行耐药检测，并根据耐药结果调整方案。优先选择未使用过且无交叉耐药的药物，推荐方案包括：①整合酶抑制剂（如多替拉韦、拉米夫定）+核苷类逆转录酶抑制剂（如阿巴卡韦/拉米夫定）；②蛋白酶抑制剂（如达芦那韦）+利托那韦增强剂+核苷类药物（需评估药物相互作用）。2.药物不良反应：-轻度反应（1-2级）：如轻度恶心、头晕，可对症处理（如餐前服药、止吐药），观察2周无加重可继续原方案。-中重度反应（3-4级）：如ALT>5倍正常值上限、肌酸激酶>10倍正常值上限、乳酸酸中毒（血乳酸>5mmol/L），需立即停药并换用替代药物。例如，因替诺福韦导致肾功能损伤（eGFR<60mL/min/1.73m²）者，换用丙酚替诺福韦或阿巴卡韦（需排除HLA-B5701阳性）；因依非韦伦导致严重神经精神症状者，换用多替拉韦或拉替拉韦。3.特殊场景调整：合并妊娠者需换用妊娠安全级别较高的药物（如多替拉韦、替诺福韦、拉米夫定）；合并结核需抗结核治疗时，避免使用利福平与蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦）的组合（利福平会降低蛋白酶抑制剂浓度），可换用整合酶抑制剂（如多替拉韦不受利福平显著影响）。四、并发症精准干预（一）机会性感染防控1.肺孢子菌肺炎（PCP）：CD4<200个/μL者需启动一级预防，首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）1片/日（每片含SMZ400mg、TMP80mg），过敏者换用氨苯砜（100mg/日）或阿托伐醌（1500mg/日）。出现发热、干咳、低氧血症（SpO2<90%）时，立即行胸部CT（典型表现为磨玻璃影）及支气管肺泡灌洗液染色（吉姆萨染色找卡氏肺孢子菌），确诊后予SMZ-TMP（剂量15-20mg/kgTMP组分，分3-4次静脉滴注）联合糖皮质激素（如泼尼松40mgbid×5天，后减量）。2.结核（TB）：HIV/TB共感染者需尽早启动抗结核治疗（确诊后2周内），同时评估抗病毒治疗时机：CD4<50个/μL者抗结核治疗2周内启动抗病毒治疗；CD450-200个/μL者4周内启动；CD4>200个/μL者8-12周内启动。抗结核方案首选异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（HREZ），避免使用利福布汀替代利福平（仅在合并蛋白酶抑制剂时使用）。3.巨细胞病毒（CMV）视网膜炎：CD4<50个/μL者需警惕，出现视力模糊、视野缺损时行眼底检查（典型表现为视网膜出血、棉絮斑）。确诊后予更昔洛韦（5mg/kgbid静脉滴注×2-3周）诱导治疗，后予缬更昔洛韦（900mg/日）维持，直至CD4>100个/μL并持续6个月以上。（二）非艾滋病相关并发症管理1.代谢综合征：HIV感染者因抗病毒药物（如蛋白酶抑制剂）及慢性炎症状态，代谢异常风险升高。需每6个月监测血脂（目标：LDL-C<2.6mmol/L，TG<1.7mmol/L）、血糖（空腹血糖<6.1mmol/L，HbA1c<7.0%）。生活方式干预（低脂饮食、每周≥150分钟中等强度运动）为基础，血脂异常者首选他汀类药物（如阿托伐他汀10mg/日，注意与蛋白酶抑制剂的相互作用，需调整剂量）；糖尿病患者优先选择二甲双胍（eGFR≥30时可用）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）。2.心血管疾病（CVD）：使用SCORE2或ASCVD风险评估工具，10年CVD风险≥10%者需启动阿司匹林（75-100mg/日）一级预防，合并高血压（目标<140/90mmHg）者首选ACEI/ARB类药物（如厄贝沙坦150mg/日）。3.慢性肾病（CKD）：eGFR<90mL/min/1.73m²者需评估病因（药物性、HIV相关性肾病），停用肾毒性药物（如替诺福韦换用丙酚替诺福韦），控制血压（目标<130/80mmHg），蛋白尿>300mg/日者加用ACEI/ARB。五、心理社会支持体系心理健康问题在HIV感染者中普遍存在（抑郁发生率约30%，焦虑约25%），需纳入常规随访。每次随访需通过PHQ-9（患者健康问卷-9项）和GAD-7（广泛性焦虑量表-7项）进行筛查：-轻度症状（PHQ-95-9分，GAD-75-9分）：提供支持性心理治疗（如倾听、鼓励），建议参与同伴支持小组。-中度症状（PHQ-910-14分，GAD-710-14分）：转介至心理治疗师接受认知行为疗法（CBT）或正念减压训练。-重度症状（PHQ-9≥15分，GAD-7≥15分或有自杀倾向）：立即联系精神科医生，考虑药物干预（如舍曲林50mg/日，避免与利福平联用），并加强随访（每1-2周1次）。社会支持方面，需协助患者建立家庭支持系统（家庭参与教育），对接社区资源（如就业援助、医疗救助），并尊重患者隐私（严格保护个人信息）。六、特殊人群随访要点（一）儿童患者1.生长发育监测：每3个月测量身高、体重，使用WHO儿童生长标准评估（Z评分<-2提示发育迟缓），需排查营养不良、机会性感染或药物影响（如克力芝可能影响脂肪分布）。2.药物剂量调整：根据体表面积或体重计算剂量（如多替拉韦：<20kg者5mgbid，20-30kg者10mgbid，≥30kg者50mgqd），避免使用片剂时需用混悬剂（如拉米夫定口服溶液）。3.疫苗接种：需按国家免疫规划完成常规疫苗（如卡介苗、乙肝疫苗），灭活疫苗（如流感疫苗）可正常接种，减毒活疫苗（如麻疹疫苗）需在CD4>200个/μL且稳定3个月后接种。（二）妊娠及哺乳期女性1.妊娠期管理：确诊妊娠后尽早评估抗病毒方案（妊娠前3个月避免使用依非韦伦），推荐方案为多替拉韦（50mgqd）+替诺福韦（300mgqd）+拉米夫定（300mgqd）。每月监测病毒载量（目标<50拷贝/mL至分娩），孕晚期（36周）检测病毒载量未抑制者建议剖宫产。2.哺乳期管理：国内建议人工喂养，若选择母乳喂养需确保病毒持续抑制（每4周检测病毒载量），并在婴儿6个月时停止哺乳，同时婴儿需接受4-6周的齐多夫定预防。（三）老年患者（≥65岁）1.共病管理：老年患者常合并高血压、糖尿病、关节炎等，需关注药物相互作用（如非甾体抗炎药与替诺福韦增加肾损伤风险），优先选择简化方案（如单片复方制剂）。2.认知