尺桡骨骨折诊疗指南

尺桡骨骨折诊疗指南一、概述尺桡骨骨折是临床上常见的骨折类型，多发生于青少年和成年人，可由直接暴力、间接暴力等多种因素引起。尺桡骨作为前臂的主要骨骼，对于上肢的运动和功能起着至关重要的作用，其骨折后若处理不当，可能会导致前臂旋转功能障碍、畸形愈合等严重并发症，影响患者的日常生活和工作。因此，及时、准确的诊断和合理的治疗对于尺桡骨骨折的预后至关重要。二、解剖结构1.尺骨尺骨位于前臂内侧，是较细长的长骨，可分为一体两端。上端粗大，前面有半月形的关节面，称滑车切迹，与肱骨滑车相关节。在切迹的上、下方各有一突起，上方的称鹰嘴，下方的称冠突。冠突外侧面有桡切迹，与桡骨头相关节；冠突下方有一粗糙隆起，称尺骨粗隆。尺骨体呈三棱柱形，外侧缘锐利，为骨间缘，与桡骨的骨间缘相对。下端为尺骨头，其前、外、后三面有环状关节面，与桡骨的尺切迹相关节；头的后内侧有向下的突起，称尺骨茎突。2.桡骨桡骨位于前臂外侧，分一体两端。上端膨大称桡骨头，头上面的关节凹与肱骨小头相关节；周围的环状关节面与尺骨的桡切迹相关节。头下方略细，称桡骨颈，颈的内下方有一粗糙隆起，称桡骨粗隆。桡骨体呈三棱柱形，内侧缘为薄锐的骨间缘，与尺骨的骨间缘相对。下端前凹后凸，外侧向下突出，称茎突；下端内面有尺切迹，与尺骨头相关节；下面有腕关节面，与近侧列腕骨相关节。3.骨间膜骨间膜是连接尺骨和桡骨的坚韧结缔组织膜，呈四边形，纤维方向是从桡骨斜向下内达尺骨。当前臂处于中立位时，骨间膜紧张，两骨的骨间缘保持一定的距离；当前臂旋前或旋后时，骨间膜松弛。骨间膜对于维持尺桡骨的相对位置和稳定，以及传递应力起着重要作用。三、病因及发病机制1.直接暴力直接暴力多为重物打击、机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤等，导致尺桡骨同一平面的横形或粉碎性骨折。由于暴力直接作用于骨骼，骨折部位多在暴力作用点，骨折端常出现明显的移位和粉碎，周围软组织损伤也较为严重。例如，在工地工作时，被重物直接砸伤前臂，可导致尺桡骨骨折。2.间接暴力间接暴力多为跌倒时手掌着地，暴力向上传导，先引起桡骨中或上1/3骨折，残余暴力通过骨间膜斜向下传导至尺骨，造成尺骨骨折。骨折线多为斜形或螺旋形，尺骨骨折线低于桡骨骨折线。此外，当暴力作用于肘部，使肘关节过度伸展或屈曲时，也可通过杠杆作用导致尺桡骨骨折。例如，儿童在玩耍时不慎跌倒，手掌撑地，容易发生这种类型的骨折。3.扭转暴力扭转暴力多为跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，或机器绞伤等，导致尺桡骨螺旋形或斜形骨折，骨折线方向一致，多为从尺侧上方斜向桡侧下方。扭转暴力可使骨折端发生明显的旋转移位，增加了骨折治疗的难度。例如，在操作旋转机器时，不慎将手卷入机器中，可导致尺桡骨扭转骨折。四、临床表现1.症状（1）疼痛：骨折部位出现剧烈疼痛，活动或按压时疼痛加剧。疼痛程度与骨折的类型、移位程度以及周围软组织损伤情况有关。（2）肿胀：由于骨折端出血和周围软组织损伤，导致局部肿胀。肿胀一般在骨折后数小时至数天内逐渐加重，严重时可出现皮肤张力性水疱。（3）畸形：骨折端移位可导致前臂畸形，常见的有缩短、成角或旋转畸形。患者可明显看到前臂外形的改变。（4）功能障碍：患者前臂的屈伸、旋转等活动受限，无法正常完成日常生活中的动作，如拿东西、写字等。2.体征（1）压痛：骨折部位有明显的压痛，医生在检查时，轻轻按压骨折处，患者会感到剧烈疼痛。（2）异常活动：在非关节部位出现类似关节的活动，这是骨折的重要体征之一。但在检查时应避免过度活动骨折端，以免加重损伤。（3）骨擦音或骨擦感：骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。这一体征在检查时也应轻柔操作，避免增加患者的痛苦和损伤周围组织。（4）神经血管损伤体征：如果骨折合并神经血管损伤，可出现相应的体征。如桡神经损伤时，可出现垂腕、垂指畸形，拇指、示指、中指背侧皮肤感觉减退；正中神经损伤时，可出现拇指、示指、中指感觉障碍，拇指对掌、对指功能受限；尺神经损伤时，可出现小指、环指尺侧半感觉障碍，爪形手畸形。血管损伤时，可出现手部皮肤苍白、发凉、脉搏减弱或消失等。五、诊断1.病史采集详细询问患者的受伤时间、受伤机制、受伤部位以及受伤后的症状等情况。了解患者是否有跌倒、重物打击、机器绞伤等外伤史，对于判断骨折的类型和原因具有重要意义。同时，还应询问患者既往是否有骨骼疾病、手术史等，以排除其他可能影响骨折治疗的因素。2.体格检查（1）视诊：观察前臂的外形，是否有肿胀、畸形、皮肤破损等情况。注意畸形的类型，如缩短、成角或旋转畸形，对于判断骨折的移位方向有帮助。（2）触诊：检查骨折部位的压痛、异常活动和骨擦音或骨擦感等体征。同时，还应检查前臂的肌肉张力、神经功能和血管搏动情况，以判断是否合并神经血管损伤。（3）测量：测量双侧前臂的长度、周径，以及关节的活动范围，以便准确评估骨折的移位程度和肢体的功能状态。3.影像学检查（1）X线检查：是诊断尺桡骨骨折的常用方法。常规拍摄前臂正侧位X线片，应包括肘关节和腕关节，以明确骨折的部位、类型、移位程度以及是否合并关节脱位等情况。在X线片上，可以清晰地看到骨折线的位置、方向和骨折端的移位情况，对于制定治疗方案具有重要的指导意义。（2）CT检查：对于复杂的尺桡骨骨折，如粉碎性骨折、关节内骨折等，CT检查可以提供更详细的骨折信息。CT扫描可以进行多平面重建，清晰地显示骨折的三维结构，有助于准确判断骨折的粉碎程度、骨折块的大小和位置，对于制定手术方案具有重要的参考价值。（3）MRI检查：一般不作为常规检查，但对于怀疑合并软组织损伤、神经损伤或骨髓炎等情况时，MRI检查可以清晰地显示软组织、神经和骨髓的病变情况，有助于明确诊断和制定治疗方案。六、分型1.AO分型（1）A型（简单骨折）：包括A1（螺旋形骨折）、A2（斜形骨折，骨折线长度大于骨干直径）、A3（横形骨折，骨折线长度小于骨干直径）。（2）B型（楔形骨折）：包括B1（螺旋形楔形骨折）、B2（弯曲楔形骨折）、B3（粉碎楔形骨折）。（3）C型（复杂骨折）：包括C1（螺旋形复杂骨折）、C2（多段骨折）、C3（不规则粉碎骨折）。2.按骨折部位分型（1）尺桡骨近端骨折：包括尺骨鹰嘴骨折、桡骨头骨折等。（2）尺桡骨中段骨折：是尺桡骨骨折中最常见的部位。（3）尺桡骨远端骨折：如Colles骨折、Smith骨折等。七、治疗1.治疗原则尺桡骨骨折的治疗原则是恢复前臂的长度、对线和旋转功能，尽可能达到解剖复位或接近解剖复位，坚强固定，早期进行功能锻炼，以促进骨折愈合和恢复前臂的正常功能。治疗方法的选择应根据骨折的类型、移位程度、患者的年龄、身体状况以及医生的经验等因素综合考虑。2.保守治疗（1）手法复位外固定：适用于骨折移位不明显或经过手法复位后能够达到满意复位的患者。手法复位应在局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下进行，医生通过牵引、按压、旋转等手法将骨折端复位，然后用石膏或小夹板进行外固定。固定时应注意保持前臂的中立位或功能位，避免骨折端再次移位。一般固定时间为6-8周，期间应定期复查X线片，观察骨折愈合情况。（2）牵引治疗：对于一些不稳定的骨折或肿胀严重无法立即进行手法复位外固定的患者，可采用牵引治疗。常用的牵引方法有皮肤牵引和骨牵引。皮肤牵引是通过粘贴在皮肤上的胶布或牵引带进行牵引，适用于儿童和轻度移位的骨折；骨牵引是通过在骨骼上穿针进行牵引，适用于成人和移位明显的骨折。牵引治疗可以缓解肌肉痉挛，纠正骨折的重叠移位，为后续的治疗创造条件。3.手术治疗（1）切开复位内固定：适用于骨折移位明显、手法复位失败、开放性骨折、合并神经血管损伤或关节内骨折等情况。手术切开后，医生可以直接观察骨折端的情况，进行准确的复位，并采用钢板、螺钉、髓内钉等内固定材料进行固定。钢板内固定是最常用的方法，具有固定可靠、能早期进行功能锻炼等优点；髓内钉固定适用于尺桡骨中段骨折，具有创伤小、对骨折端血运影响小等优点。（2）外固定架固定：对于开放性骨折、严重粉碎性骨折或合并软组织损伤严重的患者，外固定架固定是一种有效的治疗方法。外固定架可以通过在骨折两端的骨骼上穿针，然后用连接杆和夹头将针连接起来，形成一个稳定的固定系统。外固定架可以提供良好的固定，同时便于伤口的处理和观察，有利于骨折的愈合和软组织的修复。八、康复治疗1.早期康复（骨折后1-2周）此阶段骨折部位疼痛、肿胀明显，康复治疗的主要目的是促进血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩和关节粘连。可进行以下康复训练：（1）握拳、伸指练习：患者用力握拳，然后缓慢伸展手指，重复进行，每次10-15下，每天3-4组。（2）肩部和腕部的主动活动：在不影响骨折部位的情况下，进行肩部的前屈、后伸、外展、内收和腕部的屈伸、旋转等活动，每次活动10-15下，每天3-4组。2.中期康复（骨折后2-6周）此阶段骨折部位的疼痛和肿胀逐渐减轻，骨折开始有初步的愈合。康复治疗的主要目的是增强肌肉力量，促进骨折愈合，改善关节活动度。可进行以下康复训练：（1）增加握拳、伸指练习的强度和次数：每次练习15-20下，每天4-5组。（2）肘关节的屈伸练习：在医生的指导下，进行肘关节的主动屈伸活动，逐渐增加活动范围。每次屈伸活动10-15下，每天3-4组。（3）前臂的旋转练习：在骨折愈合稳定的情况下，进行前臂的旋前、旋后练习，可借助一些简单的器械，如旋转棒等。每次旋转活动10-15下，每天3-4组。3.后期康复（骨折后6周以后）此阶段骨折基本愈合，康复治疗的主要目的是恢复前臂的正常功能，提高肌肉力量和关节的灵活性。可进行以下康复训练：（1）抗阻力练习：使用哑铃、弹力带等器械进行抗阻力的握拳、伸指、肘关节屈伸和前臂旋转练习，逐渐增加阻力和练习的强度。（2）日常生活活动训练：进行一些日常生活活动的训练，如拿东西、写字、穿衣等，以恢复前臂的正常功能和日常生活自理能力。九、并发症1.早期并发症（1）休克：严重的尺桡骨骨折，尤其是开放性骨折或合并大量出血时，可导致休克。患者表现为面色苍白、心率加快、血压下降等症状，应及时进行抗休克治疗。（2）脂肪栓塞综合征：多发生于长骨骨折后，由于骨折处骨髓腔内脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑等重要脏器的脂肪栓塞。患者可出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状，严重时可危及生命。（3）骨筋膜室综合征：是尺桡骨骨折常见的严重并发症之一，多由于骨折部位的出血、肿胀导致骨筋膜室内压力增高，压迫血管和神经，引起肌肉和神经的缺血坏死。患者表现为前臂剧烈疼痛、肿胀、感觉异常、手指活动障碍等症状，如不及时处理，可导致肌肉挛缩、肢体残疾等严重后果。2.晚期并发症（1）骨折不愈合或延迟愈合：由于骨折复位不良、固定不牢固、局部血运不佳等原因，可导致骨折不愈合或延迟愈合。患者表现为骨折部位持续疼痛、活动时疼痛加重，X线片显示骨折线清晰，无骨痂形成或骨痂生长缓慢。（2）畸形愈合：骨折复位不理想或固定期间骨折端再次移位，可导致畸形愈合。常见的畸形有缩短、成角和旋转畸形，可影响前臂的外观和功能。（3）创伤性关节炎：关节内骨折如未达到解剖复位，可导致关节面不平整，长期磨损后可引起创伤性关节炎。患者表现为关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，严重影响关节的功能和生活质量。（4）前臂旋转功能障碍：尺桡骨骨折后，由于骨折畸形愈合、骨间膜挛缩或肌肉粘连等原因，可导致前臂旋转功能障碍。患者表现为前臂旋前、旋后活动受限，影响日常生活和工作。十、预后尺桡骨骨折的预后与骨折的类型、治疗方法、康复治疗等因素密切相关。大多数患者经过及时、正确的治疗和康复训练，骨折可以顺利愈合，前臂的功能可以恢复良好。但对于一些复杂的骨折、合并严重并发症或治疗不当的患者，可能会出现骨折不愈合、畸形愈合、前臂旋转功能障碍等后遗