中国临床肿瘤学会(CSCO)常见WEIA诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(CSCO)常见WEIA诊疗指南2025中国临床肿瘤学会（CSCO）始终以循证医学为基础，结合中国人群特征与临床实践需求，制定常见恶性肿瘤诊疗规范。本指南聚焦我国发病率与死亡率居前的肺癌、结直肠癌、乳腺癌及胃癌四类常见实体瘤，涵盖筛查、诊断、治疗及随访全流程，旨在为临床提供标准化、个体化的诊疗策略。一、肺癌诊疗规范（一）高危人群筛查我国肺癌发病率与死亡率均居恶性肿瘤首位，高危人群定义为年龄≥40岁且符合以下任意1项者：吸烟≥20包年（或吸烟指数≥400）；二手烟暴露≥10年；有职业暴露史（石棉、氡等）；有肺癌家族史；慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。推荐低剂量螺旋CT（LDCT）作为首选筛查手段，年度筛查间隔。LDCT检出实性结节直径≥8mm或部分实性结节≥6mm时，需进入诊断流程；磨玻璃结节（GGN）直径≤5mm者建议6-12个月复查，5-10mm者3个月复查，≥10mm者需进一步评估。（二）诊断与分期组织学诊断需结合病理类型（非小细胞肺癌NSCLC占85%，小细胞肺癌SCLC占15%）及分子分型。NSCLC需常规检测EGFR（19del/L858R等敏感突变）、ALK（融合）、ROS1（融合）、BRAFV600E、NTRK融合、MET14外显子跳跃突变及RET融合；PD-L1表达（TPS评分）及肿瘤突变负荷（TMB）为免疫治疗关键指标。SCLC需检测神经内分泌标志物（如Syn、CgA），并排除小细胞型大细胞神经内分泌癌。分期采用AJCC第9版TNM系统，NSCLC需区分T分期（肿瘤大小、位置、侵犯范围）、N分期（淋巴结转移）及M分期（远处转移）；SCLC采用局限期（LD，肿瘤限于单侧胸腔）与广泛期（ED，超出单侧胸腔）分期。（三）治疗策略1.早期NSCLC（I-IIIA期）：手术为首选，推荐胸腔镜微创手术（VATS）或机器人辅助手术，淋巴结清扫需至少采样3组N2淋巴结。术后辅助治疗：EGFR敏感突变者推荐奥希替尼（II-IIIA期）或埃克替尼（IB期高危）辅助治疗2年；无驱动基因突变者，II-IIIA期推荐含铂双药化疗4周期；PD-L1TPS≥50%的II-IIIA期患者可考虑帕博利珠单抗辅助治疗（需结合术后残留风险）。2.局部晚期NSCLC（IIIB-IIIC期）：不可手术者首选同步放化疗（放疗剂量60-66Gy，化疗方案为顺铂+培美曲塞/紫杉醇），序贯度伐利尤单抗巩固治疗1年；可手术者建议新辅助免疫联合化疗（如卡瑞利珠单抗+紫杉醇+卡铂），术后根据病理缓解调整辅助治疗。3.晚期NSCLC（IVA-IVB期）：驱动基因阳性者：EGFR敏感突变首选奥希替尼（一线）；ALK融合首选阿来替尼（一线，脑转移优先）；ROS1融合首选恩曲替尼（一线）；MET14外显子跳跃突变首选赛沃替尼；BRAFV600E突变首选达拉非尼+曲美替尼；NTRK融合首选拉罗替尼/恩曲替尼。驱动基因阴性者：PD-L1TPS≥50%首选帕博利珠单抗单药；TPS1-49%或未知首选帕博利珠单抗+化疗；PD-L1阴性或低表达推荐化疗（鳞癌：紫杉醇+卡铂；非鳞：培美曲塞+铂类）联合免疫（如卡瑞利珠单抗）。SCLC治疗：局限期首选同步放化疗（依托泊苷+顺铂），序贯度伐利尤单抗；广泛期首选一线化疗（依托泊苷+顺铂/卡铂）联合阿替利珠单抗或度伐利尤单抗，二线推荐拓扑替康或安罗替尼。（四）随访管理术后2年内每6个月复查胸部CT、腹部超声及肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1）；2年后每年1次，持续5年；晚期患者每2-3个治疗周期评估疗效（RECIST1.1标准），疾病稳定后每3个月复查。二、结直肠癌诊疗规范（一）筛查与早期诊断我国结直肠癌发病率呈上升趋势，高危人群定义为年龄≥50岁、有结直肠癌家族史、炎症性肠病（IBD）病史≥10年、粪便隐血试验（FOBT）阳性或一级亲属有腺瘤性息肉病史者。推荐筛查方案：首选肠镜检查（每5-10年1次）；次选多靶点粪便DNA检测（每3年1次）或FOBT（每年1次）。肠镜检出腺瘤性息肉（尤其是直径≥10mm、绒毛状成分≥25%或高级别异型增生）需内镜下切除（EMR或ESD），并缩短复查间隔至1-3年。（二）诊断与分子分型组织学以腺癌为主，需检测MMR（错配修复蛋白）/dMMR（缺失）或MSI（微卫星不稳定）状态（通过PCR或免疫组化），以及RAS（KRAS/NRAS）、BRAFV600E突变。MSI-H/dMMR提示对免疫治疗敏感（如帕博利珠单抗）；RAS野生型患者可考虑抗EGFR治疗（西妥昔单抗/帕尼单抗）；BRAFV600E突变提示预后不良，需强化治疗。分期采用AJCC第9版TNM系统，强调T分期（肿瘤侵犯深度）、N分期（淋巴结转移数目）及M分期（转移器官数目）。（三）治疗策略1.局限性结直肠癌（I-III期）：手术为核心，推荐全直肠系膜切除（TME）或全结肠系膜切除（CME），保证环周切缘（CRM）阴性。术后辅助化疗：III期患者推荐CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙）方案，疗程3-6个月；II期高危患者（T4、低分化、脉管侵犯、神经侵犯、肠梗阻）需辅助化疗；dMMR/MSI-H的II/III期患者不推荐辅助化疗（获益有限）。2.局部晚期直肠癌（II-III期）：首选新辅助放化疗（放疗剂量50.4Gy，同步卡培他滨），间隔6-8周后手术（TME），术后根据病理缓解（ypT0-2N0）调整辅助治疗。3.转移性结直肠癌（IV期）：初始可切除转移灶（肝/肺）者，采用转化治疗（FOLFOX/CAPOX联合西妥昔单抗（RAS野生型）或贝伐珠单抗），术后评估复发风险，高危者继续辅助化疗；不可切除者，根据分子分型选择方案：RAS野生型首选FOLFOX/CAPOX+西妥昔单抗；RAS突变型首选FOLFOX/CAPOX+贝伐珠单抗；BRAFV600E突变首选双靶（西妥昔单抗+维莫非尼）联合化疗；dMMR/MSI-H首选帕博利珠单抗单药（二线及以上）。（四）随访监测术后2年内每3-6个月检测CEA，每6个月行全结肠镜检查（排除异时性肿瘤），每年1次胸/腹/盆腔CT；2年后每6-12个月复查，持续5年；晚期患者每2个治疗周期评估疗效，疾病控制后每3个月复查。三、乳腺癌诊疗规范（一）筛查与早期诊断我国乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位，高危人群定义为年龄≥40岁、有BRCA1/2基因突变、一级亲属乳腺癌病史、月经初潮≤12岁或绝经≥55岁者。推荐筛查方案：40-69岁女性每1-2年行乳腺X线（钼靶）检查，致密型乳腺联合超声；70岁以上每2年1次。触诊可及肿块或钼靶/超声BI-RADS4类以上病变需穿刺活检（空心针或麦默通），病理需明确分子分型（ER、PR、HER2、Ki-67）。（二）分子分型与分期分子分型包括：Luminal型（ER+/PR+，HER2-），HER2过表达型（HER2+，无论ER/PR状态），三阴性（ER-、PR-、HER2-）。分期采用AJCC第9版TNM系统，强调肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M）。（三）治疗策略1.早期乳腺癌（I-IIIA期）：手术方式选择需兼顾肿瘤控制与美容效果，保乳手术（切缘阴性）联合术后放疗为首选，无法保乳者行改良根治术。术后辅助治疗：Luminal型（Ki-67≤20%）首选内分泌治疗（他莫昔芬5-10年或AI（芳香化酶抑制剂）+卵巢功能抑制（OFS）5年），高危者（Ki-67>20%、淋巴结阳性）联合化疗（AC-T或TC方案）；HER2过表达型首选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶联合化疗（THP或TCHP），持续1年；三阴性乳腺癌（TNBC）高危者（淋巴结阳性、T≥2cm）推荐辅助化疗（蒽环+紫杉），BRCA突变者可考虑奥拉帕利维持治疗。2.局部晚期乳腺癌（IIIB-IIIC期）：新辅助治疗为核心，Luminal型可选择内分泌+CDK4/6抑制剂（如哌柏西利）；HER2过表达型首选双靶+化疗（THP）；TNBC首选化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂）联合免疫（阿替利珠单抗）。新辅助后达到pCR（病理完全缓解）者，HER2型继续双靶至1年，TNBC无需强化；未达pCR者，TNBC推荐卡培他滨强化治疗。3.转移性乳腺癌：Luminal型首选内分泌治疗（AI+CDK4/6抑制剂或氟维司群+CDK4/6抑制剂），进展后考虑化疗（卡培他滨、艾立布林）；HER2过表达型首选双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合化疗（多西他赛），二线可选T-DM1或DS-8201（HER2低表达亦可获益）；TNBC首选化疗（白蛋白紫杉醇、吉西他滨），PD-L1CPS≥10者推荐阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇，BRCA突变者首选奥拉帕利或他拉唑帕利。（四）随访管理术后2年内每3-6个月复查乳腺及淋巴结超声、肿瘤标志物（CA15-3），每年1次乳腺钼靶；2-5年后每6-12个月复查，5年后每年1次；晚期患者每2个治疗周期评估疗效，疾病稳定后每3个月复查。四、胃癌诊疗规范（一）筛查与早期诊断我国胃癌发病率居恶性肿瘤第三位，高危人群定义为年龄≥40岁、幽门螺杆菌（Hp）感染、慢性萎缩性胃炎/肠化生病史、胃癌家族史或高盐饮食者。推荐筛查方案：血清胃蛋白酶原（PGI/II）+胃泌素-17（G-17）联合Hp检测，阳性者行胃镜检查。早期胃癌（EGC）定义为肿瘤侵犯限于黏膜或黏膜下层，无论淋巴结转移，内镜下可通过ESD或EMR切除（适用于分化型、无溃疡、直径≤2cm），术后需评估垂直/水平切缘。（二）诊断与分子分型组织学以腺癌为主，需检测HER2状态（IHC3+或FISH+）、PD-L1CPS评分（≥10提示免疫治疗获益）及EBV感染（提示PD-L1高表达）。分期采用AJCC第9版TNM系统，强调T分期（侵犯深度）、N分期（淋巴结转移数目）及M分期（转移部位）。（三）治疗策略1.早期胃癌（I期）：内镜下切除（ESD/EMR）后，若存在高危因素（未分化型、脉管侵犯、切缘阳性）需追加手术（D2淋巴结清扫）；手术切除者无需辅助化疗。2.进展期胃癌（II-IIIB期）：首选D2淋巴结清扫术，术后辅助化疗推荐SOX（奥沙利铂+替吉奥）或CAPOX方案，疗程6个月；HER2+患者可联合曲妥珠单抗（需术后4周内启动）。3.局部晚期/转移性胃癌：不可手术者首选化疗（SOX/CAPOX/FLOT）联合靶向/免疫：HER2+首选曲妥珠单抗+化疗；PD-L1CPS≥10首选纳武利尤单抗+化疗；EBV阳性者推荐帕博