临床营养诊疗指南

临床营养诊疗指南临床营养诊疗需遵循"评估-诊断-干预-监测-调整"的全流程管理模式，重点关注不同疾病状态下的代谢特征与营养需求，通过个体化方案改善患者临床结局。以下从关键环节展开具体操作规范：一、营养风险筛查与评估营养风险筛查应在患者入院24小时内完成，推荐使用NRS-2002（营养风险筛查2002）作为首选工具，适用于18-90岁住院患者。筛查内容包括疾病严重程度（1-3分）、营养状态受损（0-3分）及年龄（≥70岁加1分），总分≥3分提示存在营养风险，需进入详细评估阶段。详细评估需涵盖四方面内容：1.人体测量：测量身高、体重（需校正水肿/腹水影响），计算BMI（体重kg/身高m²）；测量肱三头肌皮褶厚度（TSF）评估体脂储备（男性<10mm、女性<13mm提示脂肪不足）；测量上臂肌围（AMC）评估肌肉量（男性<22.6cm、女性<20.8cm提示肌肉减少）。2.生化指标：检测血清前白蛋白（PA，半衰期2-3天，正常200-400mg/L）、转铁蛋白（TF，正常2-4g/L）反映近期蛋白质代谢状态；检测血清白蛋白（ALB，半衰期18-21天，正常35-55g/L）作为慢性营养状态指标；检测血红蛋白（Hb）、总淋巴细胞计数（TLC<1.5×10⁹/L提示免疫功能受损）。3.膳食调查：采用24小时回顾法结合饮食日记，记录过去3天摄食情况，计算能量（正常成人25-30kcal/kg/d）与蛋白质（1.0-1.5g/kg/d）摄入量，评估是否存在摄入不足（<60%目标量持续3天以上）。4.临床症状：关注吞咽困难（洼田饮水试验≥3级）、恶心呕吐（每天≥3次持续2天）、腹泻（每天≥3次稀便持续2天）等影响摄食的症状，以及腹腔手术史、放化疗史等导致消化吸收障碍的因素。二、营养诊断依据ASPEN（美国肠外肠内营养学会）与ESPEN（欧洲临床营养与代谢学会）标准，营养不良诊断需满足以下3项中的2项：-体重下降（6个月内>10%或3个月内>5%）；-肌肉量减少（超声检测股直肌厚度男性<6.0mm、女性<5.0mm；或生物电阻抗法骨骼肌指数男性<7.0kg/m²、女性<5.7kg/m²）；-低白蛋白血症（ALB<35g/L）或前白蛋白<150mg/L（排除炎症状态）。同时需明确营养不良类型：-蛋白质-能量营养不良（PEM）：以能量摄入不足为主，表现为体重下降、皮下脂肪减少；-肌肉减少型营养不良（sarcopenicmalnutrition）：以肌肉量丢失为核心，常伴握力下降（男性<28kg、女性<18kg）；-急性疾病或损伤相关营养不良：因严重感染、创伤等应激状态导致高分解代谢，表现为前白蛋白快速下降、负氮平衡。三、营养治疗策略（一）肠内营养（EN）适应症：胃肠道功能存在（可耐受≥50%目标量EN），包括意识清醒但经口摄食不足（<60%目标量持续3天）、吞咽障碍、术后早期（无肠梗阻）等。禁忌症：完全性机械性肠梗阻（未解除）、肠缺血/坏死急性期、严重腹腔感染（腹腔内压>20mmHg）、顽固性呕吐（经药物无法控制）。制剂选择：-整蛋白型（氮源为完整蛋白质）：适用于消化吸收功能正常者（如术后康复期），能量密度1.0-1.5kcal/ml，蛋白质含量15-20%；-短肽型（氮源为短肽/游离氨基酸）：适用于轻中度消化吸收障碍（如胰腺炎恢复期），渗透压300-450mOsm/L，更易吸收；-疾病特异性：糖尿病型（低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸）、肾病型（低磷低钾、α-酮酸）、肿瘤型（添加精氨酸、ω-3脂肪酸）。输注方式：-口服：优先选择，需指导患者分次服用（每次≤200ml，间隔2小时）；-管饲：经鼻胃管（适用于短期EN，≤4周）、鼻空肠管（减少反流误吸，适用于胃动力障碍）、胃/空肠造瘘（长期EN，>4周）。起始与进阶：初始阶段给予500-1000kcal/d（50-100ml/h），观察24小时无腹胀、腹泻后，每24小时增加25-50ml/h，3-5天内达到目标量（25-30kcal/kg/d）。并发症管理：-反流误吸：抬高床头30-45°，管饲后保持半卧位30分钟；胃残余量（GRV）>200ml时暂停输注，或改用空肠喂养；-腹泻（>3次稀便/天）：检查EN制剂渗透压（>450mOsm/L需稀释）、输注速度（>120ml/h需减慢），排除乳糖不耐受（更换无乳糖配方），必要时加用益生菌（如双歧杆菌）；-腹胀：评估GRV，调整喂养位置（空肠喂养），使用促胃肠动力药（如莫沙必利5mgtid）。（二）肠外营养（PN）适应症：EN无法达到60%目标量持续3天以上，或胃肠道功能障碍（如短肠综合征、重症胰腺炎早期）。禁忌症：严重代谢性酸中毒（pH<7.2）未纠正、严重高血糖（空腹血糖>13.9mmol/L）未控制、严重凝血功能障碍（INR>2.0）。组分与剂量：-碳水化合物：葡萄糖100-150g/d（占非蛋白热卡50-60%），需加用胰岛素（糖:胰岛素=4-6g:1U）控制血糖≤10mmol/L；-脂肪乳：中长链脂肪乳（MCT/LCT）1-1.5g/kg/d（占非蛋白热卡40-50%），甘油三酯>3.3mmol/L时暂停；-氨基酸：平衡型氨基酸（含8种必需氨基酸）0.8-1.2g/kg/d（严重分解代谢时1.2-2.0g/kg/d），非蛋白热卡:氮=100-150:1；-电解质：钠100-150mmol/d，钾60-100mmol/d（根据血钾调整），钙10-15mmol/d，镁8-12mmol/d；-维生素与微量元素：常规添加脂溶性（A、D、E、K）与水溶性（B族、C）维生素，锌0.1-0.2mg/kg/d，铜0.03mg/kg/d。输注途径：-周围静脉：适用于短期（≤2周）、渗透压<900mOsm/L的PN（如葡萄糖浓度≤10%）；-中心静脉：长期PN或高渗溶液（如葡萄糖浓度>10%），首选经外周静脉中心置管（PICC），减少导管相关感染风险。并发症监测：-代谢性：每日监测血糖（q6h）、电解质（qd），每周检测血脂（甘油三酯q3d至稳定）、肝功能（ALT、ASTq3d）；-导管相关：观察穿刺点红肿（提示感染）、导管回血（提示堵塞），定期更换敷料（q7d，潮湿时q24h）。四、特殊人群管理危重症患者：应激期（72小时内）采用"允许性低热量喂养"（20-25kcal/kg/d），避免过度喂养（>30kcal/kg/d增加CO₂产生）；恢复期（7天后）逐步增加至目标量，优先补充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）维持肠黏膜屏障。肿瘤患者：放化疗期间关注口腔黏膜炎（改用匀浆膳或短肽型EN），恶液质患者需联合营养支持与代谢调节（甲地孕酮160mgqd促进食欲，ω-3脂肪酸2-4g/d抑制炎症因子）。老年患者：肌肉减少症需增加优质蛋白（1.2-1.5g/kg/d），补充维生素D（800-1000IU/d）促进钙吸收，选择小剂量多次喂养（每日5-6餐）减少消化负担。糖尿病患者：碳水化合物占总热卡45-50%（选择低GI食物，如燕麦、全麦），脂肪占30-35%（以不饱和脂肪酸为主），蛋白质1.0-1.2g/kg/d，监测餐后2小时血糖≤10mmol/L。慢性肾病（CKD）非透析期：根据GFR调整蛋白摄入（GFR<60ml/min时0.8g/kg/d，GFR<30ml/min时0.6g/kg/d），添加α-酮酸（0.12g/kg/d）减少氮负荷；透析患者需增加至1.2-1.4g/kg/d，同时限制钾（<2000mg/d）、磷（<800mg/d）。五、监测与动态调整每日监测：记录24小时出入量、体重（晨起空腹，穿相同衣物）、胃残余量（管饲患者q6h）、大便次数与性状；观察有无腹胀、呕吐等症状。每周监测：检测血常规（Hb、WBC）、肝肾功能（ALB、ALT、Scr）、电解质（K⁺、Na⁺、Ca²⁺）、血糖（空腹+餐后）、血脂（TG、TC）；评估营养风险（NRS-2002复评）。每月评估：进行人体成分分析（生物电阻抗法测肌肉量、体脂率）、握力测试（评估肌肉功能）、前白蛋白（反映蛋白质代谢改善情况）。根据监测结果调整方案：如连续3天体重增加>0.5kg/d（排除水肿）提示过度喂养，需减少热卡10-20%；前白蛋白2周内上升>50mg/L提示营养支持有效；血甘油三酯>3.3mmol/L需暂停脂肪乳输注。六、多学科协作建立由营养医师、临床医师、护士、营养师、药剂师组成的营养治疗团队：-营养医师：负责制定个体化营养方案（EN/PN的类型、剂量、途径），调整代谢紊乱（如高血糖、电解质失衡）；-临床医师：评估原发病对营养代谢的影响（如感染控制、器官功能支持），确认EN/PN的适应症与禁忌症；-护士：执行喂养操作（管饲/静