急诊科临床诊疗指南技术操作规范

急诊科临床诊疗指南技术操作规范心肺复苏术适应证各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤、溺水、窒息、中毒、严重创伤等）。禁忌证1.胸壁开放性损伤。2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心包填塞。4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。操作方法及程序1.判断意识：轻拍患者双肩并呼唤，观察有无反应。2.呼救：如患者无反应，立即呼叫周围人员帮忙，并拨打急救电话。3.判断呼吸和脉搏：观察患者胸廓有无起伏，同时用食指和中指触摸颈动脉搏动，时间不超过10秒。4.胸外按压-患者应仰卧于硬板床或地上，如为软床，身下应放一木板。-施救者站或跪在患者一侧，两手掌根重叠，手指翘起，双臂伸直，用上身重量垂直下压，按压部位为两乳头连线中点，按压频率至少100次/分，按压深度至少5厘米，但不超过6厘米。每次按压后应让胸廓完全回弹。5.开放气道：采用仰头抬颏法或推举下颌法开放气道，清除口腔和鼻腔内的异物。6.人工呼吸：捏住患者鼻子，口对口吹气，每次吹气时间持续1秒以上，观察到胸廓起伏即可。按压与呼吸比为30:2。7.除颤：如有自动体外除颤器（AED），应尽快使用。按照AED的语音提示操作，将电极片贴在患者胸部正确位置，分析心律，需要除颤时按下放电按钮。8.持续心肺复苏：每2分钟更换一次按压人员，尽量减少按压中断时间，持续进行心肺复苏，直到患者恢复自主呼吸和心跳，或专业急救人员到达。注意事项1.按压部位要准确，避免按压到剑突，以免造成肝脏等脏器损伤。2.按压力度要适中，避免用力过猛导致肋骨骨折等并发症。3.人工呼吸时要确保气道开放，吹气时要观察胸廓起伏，避免过度通气。4.在进行心肺复苏过程中，要密切观察患者的反应和生命体征变化。气管插管术适应证1.各种原因引起的呼吸衰竭，需进行机械通气者。2.心肺复苏。3.气道梗阻，如喉头水肿、异物阻塞等。4.全麻手术患者。禁忌证1.绝对禁忌证-喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿。-颈椎骨折、脱位。2.相对禁忌证-口腔、鼻腔、咽喉部有急性炎症或创伤。-主动脉瘤压迫气管。-下呼吸道分泌物潴留难以从插管内清除者。操作方法及程序1.物品准备：喉镜、气管导管、导管芯、牙垫、注射器、吸引器、听诊器、局麻药（如利多卡因）等。2.患者准备：患者仰卧，头后仰，肩部稍垫高，使口、咽、气管基本成一直线。3.麻醉：可选用局部麻醉，用喷雾器将局麻药喷于咽喉部。4.插入喉镜：左手持喉镜，从患者右侧口角插入，将舌体推向左侧，沿中线向前推进，暴露会厌。5.暴露声门：将喉镜镜片前端置于会厌软骨下方，向上提起喉镜，暴露声门。6.插入气管导管：右手持气管导管，在声门开放时，将导管经声门插入气管内，深度一般为导管尖端至门齿距离成年男性22～24厘米，女性20～22厘米。7.确认导管位置-观察胸廓起伏是否对称。-听诊双肺呼吸音是否清晰且对称，上腹部有无气过水声。-连接呼气末二氧化碳分压监测仪，观察波形。8.固定导管：插入牙垫，用胶布或专用固定装置将气管导管和牙垫固定好。9.气囊充气：用注射器向气管导管气囊内注入适量空气，以不漏气为宜。注意事项1.操作前要检查喉镜、气管导管等物品是否完好。2.插入喉镜时动作要轻柔，避免损伤牙齿和口腔黏膜。3.确认导管位置非常重要，防止导管误入食管。4.气管导管要妥善固定，防止移位或脱出。5.定期检查气囊压力，避免压力过高导致气管黏膜损伤。洗胃术适应证1.清除胃内毒物或刺激物，如食物中毒、药物中毒等。2.幽门梗阻患者术前准备。3.胃部手术或检查前准备。禁忌证1.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物。2.上消化道溃疡、癌症患者。3.食管静脉曲张。4.严重心肺疾病。操作方法及程序1.物品准备：洗胃机、胃管、洗胃液（常用生理盐水、2%碳酸氢钠溶液等）、液状石蜡、弯盘、纱布等。2.患者准备：患者取坐位或半卧位，昏迷患者取左侧卧位，头偏向一侧。3.插入胃管：润滑胃管前端，经口腔或鼻腔插入胃内，确认胃管在胃内后（可通过抽吸胃液、向胃管内注入空气同时听诊上腹部等方法确认），用胶布固定胃管。4.洗胃-电动洗胃机洗胃：连接胃管和洗胃机，先将胃内容物吸出，然后向胃内注入洗胃液，每次注入量为300～500毫升，反复冲洗，直至洗出液澄清无味为止。-漏斗胃管洗胃：将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，然后抬高漏斗，倒入洗胃液，当漏斗内尚有少量洗胃液时，迅速将漏斗降低并倒置于污水桶内，利用虹吸原理将胃内液体引出，如此反复冲洗。5.拔管：洗胃完毕后，反折胃管末端，迅速拔出胃管。注意事项1.严格掌握洗胃的适应证和禁忌证。2.洗胃液的选择要根据毒物性质而定，如敌百虫中毒禁用碳酸氢钠溶液洗胃。3.洗胃过程中要密切观察患者的面色、生命体征、洗出液的性质和量等，如有异常及时停止洗胃并进行处理。4.每次洗胃液注入量不宜过多，以免引起胃扩张和毒物吸收增加。胸腔闭式引流术适应证1.气胸，尤其是张力性气胸、开放性气胸经清创缝合术后。2.血胸，量较多或进行性血胸。3.胸腔积液或脓胸，需持续排液者。禁忌证1.凝血功能障碍未纠正。2.胸腔内有严重粘连。3.结核性脓胸。操作方法及程序1.物品准备：胸腔闭式引流包、引流管、水封瓶、局部麻醉药（如利多卡因）、消毒用品等。2.患者准备：患者取半卧位或患侧卧位，常规消毒、铺巾。3.局部麻醉：在选定的引流部位（气胸引流一般在锁骨中线第2肋间，血胸或胸腔积液引流一般在腋中线或腋后线第6～8肋间）用利多卡因进行局部浸润麻醉。4.切开皮肤：用手术刀在麻醉部位切开皮肤约2厘米。5.分离组织：用血管钳钝性分离皮下组织和肌层，进入胸腔。6.插入引流管：将引流管沿血管钳引导插入胸腔，深度约4～6厘米，引流管外接水封瓶。7.固定引流管：用缝线将引流管固定在皮肤上，覆盖无菌纱布。8.观察引流情况：观察水封瓶内水柱波动情况和引流液的量、颜色、性质等。注意事项1.操作过程中要严格遵守无菌原则，防止感染。2.引流管要妥善固定，避免扭曲、受压和脱出。3.保持水封瓶密闭，防止空气进入胸腔。4.观察引流情况，如引流液突然增多或减少、有异常气味等，要及时处理。5.鼓励患者咳嗽和深呼吸，以促进肺复张。深静脉穿刺置管术适应证1.需长期输液或输注刺激性药物。2.需快速大量补液或输血。3.监测中心静脉压。4.需行全胃肠外营养。禁忌证1.穿刺部位有感染、创伤、畸形等。2.凝血功能障碍未纠正。3.患有血栓形成倾向或血管病变。操作方法及程序以颈内静脉穿刺为例：1.物品准备：深静脉穿刺包、穿刺针、导丝、扩张器、中心静脉导管、局部麻醉药（如利多卡因）、消毒用品等。2.患者准备：患者取仰卧位，头偏向对侧，肩部稍垫高。常规消毒、铺巾。3.局部麻醉：在穿刺点用利多卡因进行局部浸润麻醉。4.穿刺：常用的穿刺点有前路、中路和后路。以中路为例，在颈动脉三角顶点进针，与皮肤呈30°～45°角，向同侧乳头方向进针，边进针边回抽，见回血后固定穿刺针。5.置入导丝：固定穿刺针，将导丝沿穿刺针送入血管内，拔出穿刺针。6.扩张皮肤和皮下组织：沿导丝置入扩张器，扩张穿刺通道后拔出扩张器。7.置入中心静脉导管：沿导丝置入中心静脉导管，深度一般为12～15厘米，拔出导丝。8.确认导管位置：回抽见回血，确认导管在血管内，然后用注射器向导管内注入少量生理盐水。9.固定导管：用缝线将导管固定在皮肤上，覆盖无菌纱布。10.连接输液装置：连接输液器或中心静脉测压装置。注意事项1.操作前要熟悉局部解剖结构，避免损伤周围组织和血管。2.严格遵守无菌原则，防止感染。3.穿刺过程中要密切观察患者的反应，如有不适及时处理。4.导管要妥善固定，防止移位或脱出。5.定期更换敷料和输液装置，保持导管通畅。清创缝合术适应证各种新鲜的开放性伤口，在伤后6～8小时内，污染较轻、清创彻底者均可进行清创缝合。禁忌证1.伤口严重污染，超过12小时，有明显感染迹象。2.全身情况差，不能耐受手术者。操作方法及程序1.物品准备：清创包、缝合针线、局部麻醉药（如利多卡因）、消毒用品等。2.患者准备：向患者解释手术目的和过程，取得患者配合。患者取合适体位，常规消毒、铺巾。3.局部麻醉：根据伤口大小和部位选择合适的麻醉方法，常用局部浸润麻醉。4.清洗伤口：用生理盐水冲洗伤口，去除伤口内的异物和血凝块。5.清创：用手术刀或剪刀切除失活组织、污染严重的组织和异物，修剪创缘皮肤。6.止血：对活动性出血点进行结扎或电凝止血。7.缝合伤口：根据伤口的大小、深度和部位选择合适的缝合方法，如间断缝合、连续缝合等。缝合时要注意对齐创缘，避免留有死腔。8.包扎：用无菌纱布覆盖伤口，适当加压包扎。注意事项1.清创要彻底，尽量保留有生机的组织。2.缝合时要注意无菌操作，避免感染。3.术后要保持伤口清洁干燥，定期换药，观察伤口愈合情况。4.遵医嘱使用抗生素预防感染。5.告知患者伤口愈合期间的注意事项，如避免沾水、避免剧烈运动等。骨折固定术适应证1.各种骨折，尤其是开放性骨折和不稳定骨折。2.关节脱位。3.肢体严重创伤伴有骨折可能者。禁忌证无绝对禁忌证，但在骨折部位有严重感染、皮肤损伤严重等情况下，需谨慎操作。操作方法及程序1.物品准备：夹板、石膏绷带、棉垫、三角巾、绷带等。2.患者准备：向患者解释固定的目的和方法，取得患者配合。暴露骨折部位，检查有无伤口和神经血管损伤。3.临时固定-夹板固定：选择合适的夹板，长度要超过骨折部位上下两个关节。在夹板与皮肤之间垫上棉垫，然后用绷带或三角巾将夹板固定在肢体上，松紧度以能容纳一指为宜。-石膏绷带固定：将石膏绷带浸泡在温水中，待其充分吸水后取出，挤出多余水分，然后缠绕在肢体上，塑形并固定。4.特殊部位骨折固定-锁骨骨折：可用三角巾悬吊患肢，或用“8”字绷带固定。-肱骨骨折：用夹板固定后，将患肢屈肘90°，用三角巾悬吊于胸前。-前臂骨折：用夹板固定后，同样屈肘90°，三角巾悬吊。-大腿骨折：可用夹板或健侧肢体固定，固定范围要包括髋关节和膝关节。-小腿骨折：用夹板固定，固定范围要包括膝关节和踝关节。5.检查固定效果：固定后要检查肢体的血液循环情况，如皮肤颜色、温度、感觉和运动等，如有异常及时调整固定。注意事项1.固定前要检查肢体的神经血管功能，避免在固定过程中加重损伤。2.固定要牢固，但不能过紧，以免影响肢体血液循环。3.对于开放性骨折，要先进行伤口处理，然后再进行固定。4.固定后要定期复查，观察骨折愈合情况和肢体功能恢复情况。电除颤术适应证1.心室颤动和无脉性室性心动过速。2.药物治疗无效的有脉性室性心动过速、室上性心动过速等。禁忌证1.洋地黄中毒引起的心律失常。2.病态窦房结综合征。3.严重电解质紊乱，尤其是低钾血症。操作方法及程序1.物品准备：除颤器、导电糊或生理盐水纱布。2.患者准备：患者仰卧于硬板床或地上，暴露胸部。3.开启除颤器：选择合适的能量，对于心室颤动和无脉性室性心动过速，首次能量一般为200焦耳（双相波除颤器）或360焦耳（单相波除颤器）。4.涂抹导电糊或放置生理盐水纱布：将导电糊均匀涂抹在电极板上，或用生理盐水纱布包裹电极板。5.放置电极板：将电极板分别置于胸骨右缘第2肋间和心尖部，与皮肤紧密接触。6.充电：按下除颤器的充电按钮，使除颤器充电至设定的能量。7.放电：确认无人接触患者后，同时按下两个电极板上的放电按钮，进行除颤。8.观察心律：除颤后立即观察患者的心律变化，必要时可重复除颤。注意事项1.操作前要检查除颤器的性能，确保其处于备用状态。2.电极板与皮肤要紧密接触，避免放电时产生火花，灼伤皮肤。3.除颤时要确保周围人员安全，避免触电。4.除颤后要继续进行心肺复苏和心电监护，观察患者的生命体征变化。动脉穿刺采血术适应证1.血气分析。2.动脉血培养。禁忌证1.穿刺部位有感染、创伤、瘢痕等。2.有凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗，且凝血指标异常。3.Allen试验阳性（桡动脉穿刺时）。操作方法及程序以桡动脉穿刺为例：1.物品准备：动脉采血针、肝素盐水、无菌注射器、消毒用品、橡皮塞等。2.患者准备：患者取坐位或卧位，将前臂伸直，掌心向上，腕部稍背伸。常规消毒穿刺部位皮肤。3.确定穿刺点：触摸桡动脉搏动最明显处，一般在腕关节上方。4.穿刺：以45°～60°角进针，见回血后固定针头，抽取所需血量。5.拔针：拔出针头后，立即用无菌棉球压迫穿刺点5～10分钟，直至不出血为止。6.标本处理：将注射器内的空气排出，用橡皮塞封闭针头，轻轻转动注射器使血液与肝素充分混合。注意事项1.严格遵守无菌原则，防止感染。2.穿刺时要准确摸到动脉搏动，避免误穿静脉。3.拔针后要压迫止血充分，防止局部血肿形成。4.标本要及时送检，避免血液中气体逸出影响检测结果。腰椎穿刺术适应证1.诊断性穿刺-检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统疾病，如感染、出血、肿瘤等。-测定颅内压力，了解有无颅内压增高或降低。-注入造影剂或放射性核素，进行神经系统影像学检查。2.治疗性穿刺-放出适量