乳腺癌诊疗指南

乳腺癌诊疗指南一、概述乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内，其发病率呈逐年上升趋势。尽管男性也可能患乳腺癌，但女性患者占绝大多数。乳腺癌的发生是一个多因素参与、多步骤发展的复杂过程，涉及遗传、环境、生活方式等多种因素。早期诊断和合理治疗对于提高乳腺癌患者的生存率和生活质量至关重要。二、诊断（一）临床表现1.乳房肿块：大多数乳腺癌患者以乳房肿块为首诊症状。肿块通常质地较硬，边界不清，活动度差，多为无痛性，少数患者可能伴有隐痛或刺痛。肿块可发生于乳房的任何部位，以外上象限最为常见。2.乳头改变：乳头溢液是乳腺癌的另一个常见症状，溢液的颜色可呈血性、浆液性或水样。乳头回缩、凹陷也是乳腺癌的表现之一，这可能是由于肿瘤侵犯乳头后方的乳腺导管，导致导管缩短，牵拉乳头所致。3.乳房皮肤改变：乳腺癌侵犯Cooper韧带可导致乳房皮肤凹陷，形成“酒窝征”；癌细胞阻塞皮下淋巴管可引起皮肤水肿，形成“橘皮样”改变。晚期乳腺癌患者还可能出现皮肤溃疡、卫星结节等表现。4.腋窝淋巴结肿大：乳腺癌容易发生腋窝淋巴结转移，表现为腋窝可触及肿大的淋巴结，质地较硬，活动度可，初期可单个或多个，随着病情进展可相互融合。（二）影像学检查1.乳腺超声检查：乳腺超声检查是一种常用的影像学检查方法，对鉴别乳腺肿块的良恶性具有重要价值。超声可以清晰显示乳房内肿块的大小、形态、边界、内部回声等特征，还可以观察有无腋窝淋巴结肿大。乳腺癌在超声图像上通常表现为低回声肿块，边界不清，形态不规则，后方回声衰减等。2.乳腺钼靶摄影：乳腺钼靶摄影是目前诊断乳腺癌的重要方法之一，尤其对于早期乳腺癌的发现具有独特优势。钼靶可以发现乳腺内的微小钙化灶，许多早期乳腺癌就是通过发现微小钙化而被诊断的。乳腺癌在钼靶上的典型表现为不规则肿块影，边缘有毛刺，伴有钙化，钙化多为细小、密集的颗粒状或线样分支状。3.乳腺磁共振成像（MRI）：乳腺MRI对软组织具有良好的分辨能力，可以多平面成像，能够更准确地显示乳腺病变的范围和特征。MRI对于发现多灶性、多中心性乳腺癌以及评估乳腺病变的术前分期具有重要意义。但MRI检查费用较高，检查时间较长，且对体内有金属植入物的患者不适用。（三）病理检查1.细针穿刺抽吸活检：细针穿刺抽吸活检是一种简单、快捷的病理检查方法，通过细针穿刺乳房肿块，抽取细胞进行涂片检查，以判断病变的良恶性。该方法操作简便，对患者损伤小，但诊断准确性相对较低，有一定的假阴性率。2.粗针穿刺活检：粗针穿刺活检是目前临床上常用的病理检查方法之一，通过粗针获取乳腺组织条进行病理检查，诊断准确性较高。粗针穿刺活检可以明确肿瘤的病理类型、分级等，为后续治疗方案的制定提供重要依据。3.手术切除活检：对于一些难以通过穿刺活检明确诊断的乳腺病变，或高度怀疑为乳腺癌的患者，可考虑手术切除活检。手术切除活检是将整个肿块完整切除，进行病理检查，诊断准确性最高，但对患者的创伤相对较大。三、分期准确的分期对于制定乳腺癌的治疗方案和评估预后具有重要意义。目前常用的乳腺癌分期系统是美国癌症联合委员会（AJCC）制定的TNM分期系统，该系统根据肿瘤的大小（T）、区域淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）进行分期。（一）原发肿瘤（T）分期-TX：原发肿瘤无法评估。-T0：没有原发肿瘤的证据。-Tis：原位癌，包括导管原位癌、小叶原位癌和乳头Paget病。-T1：肿瘤最大径≤2cm。-T1mic：微小浸润癌，最大径≤0.1cm。-T1a：肿瘤最大径＞0.1cm，但≤0.5cm。-T1b：肿瘤最大径＞0.5cm，但≤1cm。-T1c：肿瘤最大径＞1cm，但≤2cm。-T2：肿瘤最大径＞2cm，但≤5cm。-T3：肿瘤最大径＞5cm。-T4：肿瘤侵犯胸壁或皮肤，不论肿瘤大小。-T4a：肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌。-T4b：乳房皮肤水肿（包括橘皮样改变）、溃疡或卫星结节。-T4c：同时具备T4a和T4b。-T4d：炎性乳腺癌。（二）区域淋巴结（N）分期-NX：区域淋巴结无法评估。-N0：区域淋巴结无转移。-N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动。-N2：同侧腋窝淋巴结转移，融合或与其他结构固定；或同侧内乳淋巴结转移，无腋窝淋巴结转移的临床证据。-N2a：同侧腋窝淋巴结转移，相互融合或与其他结构固定。-N2b：同侧内乳淋巴结转移，无腋窝淋巴结转移的临床证据。-N3：同侧锁骨下淋巴结转移；或同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移。-N3a：同侧锁骨下淋巴结转移。-N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移。-N3c：同侧锁骨上淋巴结转移。（三）远处转移（M）分期-M0：无远处转移。-M1：有远处转移。（四）临床分期根据TNM分期组合，乳腺癌可分为以下各期：-0期：TisN0M0。-Ⅰ期：-ⅠA期：T1N0M0。-ⅠB期：T0N1micM0；T1N1micM0。-Ⅱ期：-ⅡA期：T0N1M0；T1N1M0；T2N0M0。-ⅡB期：T2N1M0；T3N0M0。-Ⅲ期：-ⅢA期：T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1M0；T3N2M0。-ⅢB期：T4N0M0；T4N1M0；T4N2M0。-ⅢC期：任何T，N3M0。-Ⅳ期：任何T，任何N，M1。四、治疗乳腺癌的治疗是一个综合性的过程，需要根据患者的病情、身体状况、分子分型等因素制定个体化的治疗方案。主要的治疗方法包括手术治疗、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等。（一）手术治疗1.乳腺癌根治术：乳腺癌根治术是传统的手术方式，切除范围包括整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结。该手术可以彻底切除肿瘤组织，但对患者的身体创伤较大，术后上肢功能可能受到一定影响，目前已较少应用。2.乳腺癌改良根治术：乳腺癌改良根治术是目前临床上常用的手术方式之一，切除范围包括整个乳房及腋窝淋巴结，但保留胸大肌或胸大、小肌。改良根治术在保证手术效果的同时，减少了手术创伤，对患者的上肢功能影响较小，提高了患者的生活质量。3.保乳手术：保乳手术是指切除乳房内的肿瘤组织，同时保留大部分乳房组织的手术方式。保乳手术适用于早期乳腺癌患者，尤其是肿瘤较小、乳房体积较大的患者。保乳手术术后需要联合放疗，以降低局部复发率。保乳手术不仅可以达到与根治性手术相似的治疗效果，还能保留乳房的外观，提高患者的生活质量。4.乳房重建手术：对于一些因乳腺癌切除乳房的患者，乳房重建手术可以恢复乳房的外观和形态，提高患者的自信心和生活质量。乳房重建手术可以在乳腺癌手术的同时进行（即刻重建），也可以在术后一段时间进行（延期重建）。乳房重建的方法主要包括假体植入重建和自体组织移植重建两种。（二）化疗化疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，通过使用化学药物杀死癌细胞，达到控制肿瘤生长和扩散的目的。化疗可以分为新辅助化疗、辅助化疗和晚期姑息化疗。1.新辅助化疗：新辅助化疗是指在手术前进行的化疗，主要目的是缩小肿瘤体积，使原本不能手术切除的肿瘤变为可切除，提高手术切除率；降低肿瘤分期，使部分患者能够进行保乳手术；同时可以早期杀灭远处微小转移灶，减少术后复发风险。新辅助化疗一般采用多药联合方案，常用的化疗药物有蒽环类、紫杉类等。2.辅助化疗：辅助化疗是指在手术后进行的化疗，目的是杀灭手术后残留的癌细胞，降低复发风险，提高患者的生存率。辅助化疗的方案和疗程需要根据患者的病情、病理类型、分子分型等因素确定。一般来说，辅助化疗需要进行4-8个周期。3.晚期姑息化疗：对于晚期乳腺癌患者，化疗可以缓解症状，控制肿瘤生长，延长患者的生存期。晚期姑息化疗的方案需要根据患者的身体状况、既往治疗情况等因素选择，通常采用单药或联合化疗方案。（三）放疗放疗是利用高能射线杀死癌细胞的一种治疗方法，在乳腺癌的治疗中具有重要作用。放疗可以分为术后放疗、术前放疗和姑息放疗。1.术后放疗：术后放疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，适用于大多数接受保乳手术和改良根治术的患者。术后放疗可以降低局部复发率，提高患者的生存率。保乳手术后的患者需要进行全乳房放疗，部分患者还需要进行瘤床追加放疗；改良根治术后的患者如果存在高危因素，如腋窝淋巴结转移较多、肿瘤较大等，也需要进行胸壁和锁骨上腋窝淋巴结区域的放疗。2.术前放疗：术前放疗主要用于局部晚期乳腺癌患者，目的是缩小肿瘤体积，提高手术切除率。术前放疗的剂量和疗程需要根据患者的具体情况确定。3.姑息放疗：对于晚期乳腺癌患者出现骨转移、脑转移等远处转移引起的疼痛、压迫等症状，姑息放疗可以缓解症状，提高患者的生活质量。（四）内分泌治疗内分泌治疗是通过阻断雌激素的作用或降低雌激素水平来抑制乳腺癌细胞的生长和增殖。内分泌治疗适用于激素受体阳性的乳腺癌患者，是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。1.他莫昔芬：他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，通过与雌激素受体结合，阻断雌激素对乳腺癌细胞的刺激作用。他莫昔芬适用于绝经前和绝经后的激素受体阳性乳腺癌患者，一般需要服用5-10年。2.芳香化酶抑制剂：芳香化酶抑制剂通过抑制芳香化酶的活性，减少雌激素的合成。芳香化酶抑制剂适用于绝经后的激素受体阳性乳腺癌患者，常用的药物有阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等。芳香化酶抑制剂的疗效优于他莫昔芬，且副作用相对较小。3.卵巢去势：卵巢去势是通过手术切除卵巢或使用药物抑制卵巢功能，降低体内雌激素水平。卵巢去势适用于绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者，尤其是高复发风险的患者。卵巢去势可以单独使用，也可以与内分泌药物联合使用。（五）靶向治疗靶向治疗是针对癌细胞特定的分子靶点进行治疗的一种方法，具有特异性强、疗效好、副作用小等优点。目前，临床上常用的乳腺癌靶向治疗药物主要有以下几种。1.曲妥珠单抗：曲妥珠单抗是一种针对人表皮生长因子受体2（HER-2）的单克隆抗体，适用于HER-2阳性的乳腺癌患者。曲妥珠单抗可以通过与HER-2受体结合，阻断其下游信号传导通路，抑制癌细胞的生长和增殖。曲妥珠单抗可以用于新辅助治疗、辅助治疗和晚期姑息治疗，能够显著提高HER-2阳性乳腺癌患者的生存率。2.帕妥珠单抗：帕妥珠单抗也是一种针对HER-2的单克隆抗体，与曲妥珠单抗作用机制不同。帕妥珠单抗可以与曲妥珠单抗联合使用，增强对HER-2阳性乳腺癌细胞的抑制作用。帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和化疗已成为HER-2阳性晚期乳腺癌的一线治疗方案。3.拉帕替尼：拉帕替尼是一种口服的小分子酪氨酸激酶抑制剂，能够同时抑制HER-2和表皮生长因子受体（EGFR）的活性。拉帕替尼适用于HER-2阳性的晚期乳腺癌患者，尤其是对曲妥珠单抗耐药的患者。五、随访与康复（一）随访乳腺癌患者治疗后需要定期进行随访，以便及时发现复发和转移，调整治疗方案。随访内容包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查等。一般来说，术后2年内每3-6个月随访一次，术后3-5年每6个月随访一次，术后5年以上每年随访一次。随访过程中，患者应向医生如实报告自己的身体状况，包括有无不适症状、饮食、睡眠等情况。（二）康复1.心理康复：乳腺癌的诊断和治疗会给患者带来巨大的心理压力，许多患者会出现焦虑、抑郁等情绪问题。心理康复对于提高患者的生活质量至关重要。患者可以通过与家人、朋友交流，参加心理咨询和支持小组等方式，缓解心理压力，树立战胜疾病的信心。2.饮食康复：合理的饮食对于乳腺癌患者的康复具有重要作用。患者应保持均衡的饮食，多吃蔬菜、水果、全谷类食物等富含维生素、矿物质和膳食纤维的食物，减少高脂肪、高蛋白食物的摄入。同时，应避免食用含有雌激素的保健品和食物。3.运动康复：适当的运动可以增强患者的体质，提高免疫力，促进身体康复。患者可以根据自己的身体状况选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、瑜伽等。运动应循序渐进，避免过度劳累。六、预防乳腺癌的预防是降低乳腺癌发病率的重要措施，主要包括以下几个方面。1.健康的生活方式：保持健康的生活方式对于预防乳腺癌至关重要。建议女性保持均衡的饮食，减少高脂肪、高热量食物的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷类食物等；适量运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动；戒烟限酒，避免长期大量饮酒；保持良好的心态，避免长期处于精神紧张和焦虑状态。2.