乳腺癌术后乳房重建临床实践指南总结2026

乳腺癌术后乳房重建临床实践指南总结2026乳腺癌乳房切除术后的乳房缺失不仅给病人带来显著的心理创伤，也严重影响其社会功能与生活质量。对于符合适应证的病人，乳房重建手术可有效改善心理状态、帮助恢复身体完整感，并提升长期生存质量，该理念已在全球范围内形成广泛共识。为进一步推动我国乳腺癌术后乳房重建的规范化诊疗进程，中华医学会外科学分会乳腺外科学组（CSBrS）在系统梳理文献和深入开展专家讨论的基础上，明确临床实践中的关键问题，并依据推荐意见分级的评估、制定与评价（GRADE）系统对相关证据进行分级评价。同时，结合我国临床实际的可及性，在《中华医学会外科学分会乳腺外科临床实践指南（2024版）》基础上进行更新，制定了《乳腺癌术后乳房重建临床实践指南（2025版）》。本指南旨在为我国乳腺外科医师的临床实践提供权威、规范的参考依据。1|证据等级标准及推荐强度

证据等级

本指南证据等级参考GRADE系统，结合中国临床研究特点，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四类，量化体现指南编写专家对证据可靠性的评价情况。基于本指南在中国临床实践的可及性，专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系（表1）。1.2

推荐强度

本指南设立A级与B级两个推荐强度等级：A级指获得≥90%的专家同意推荐；B级指获得≥80%且＜90%的专家同意推荐。2|乳腺癌术后乳房重建的临床问题与推荐意见2.1

适应证与禁忌证

乳腺癌在中国女性中发病率位居前列［1］。随着国内乳腺癌筛查体系和早期诊断水平的提升，早期乳腺癌中约22%的病人行保乳手术保留乳房外形，但仍有＞60%的病人接受乳房切除手术，然而乳房切除术后乳房重建率总体仅约10%，显著低于欧美国家［2］。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，所有接受乳房切除的乳腺癌病人均应被告知可选择乳房重建［3］，并全面了解不同重建方式的获益与相关风险［3］。专家组指出，炎性乳腺癌是乳房重建的绝对禁忌证；而吸烟和肥胖则是相对禁忌证，不论是假体还是自体组织重建，二者均会显著增加并发症风险［3-8］。此外，局部晚期乳腺癌、既往放疗史、Ⅳ期乳腺癌及合并结缔组织病等情况，不应被视为重建的绝对禁忌。专家组强调，乳腺癌术后乳房重建应遵循“根治优先、兼顾美容”的原则。实现R0切除，包括确保皮肤切缘阴性，是外科手术的基本要求，也是后续整形重建的前提。专家组建议，对拟行乳房重建的病人，应通过多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam，MDT）模式，综合其肿瘤生物学特征、后续治疗需求、预期寿命及生活质量诉求等因素，制定个体化重建方案，并精准选择适宜的手术时机与重建方式。2.2

重建时机

乳房重建根据手术时机可分为即刻一期重建、即刻两期重建和延迟重建。即刻一期重建在乳房切除术同期完成，可最大程度保留乳房美学结构，实现更优的美容效果；即刻两期重建则先植入组织扩张器，以保留乳房区域的皮肤和形态基础。对于术后无需放疗的病人，可在短期内完成重建；若需放疗，则通常推迟至放疗结束半年后进行［9-12］。延迟重建多在乳房切除术后1年或放疗结束半年后实施，有助于避免放疗对重建效果的不良影响［13］。据统计，牛津大学约50%接受乳房切除术的病人选择乳房重建，其中70%～80%为即刻一期重建［14］。复旦大学数据显示，我国乳房重建比例为10.7%，即刻一期重建占67.6%，延迟重建占32.4%［2］。经本指南专家组讨论，形成以下共识：对于无需术后放疗（PMRT）的病人，推荐即刻一期或即刻两期重建；对于术中腋窝淋巴结状态不明确、PMRT需求未定的病人，建议选择即刻两期重建或延迟重建；对于已明确需行PMRT病人，则推荐延迟重建。2.3

自体组织乳房重建

自体组织皮瓣重建是乳房重建的主要术式之一［20-21］，临床常用的自体组织瓣包括横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）［22］、深下腹壁穿支皮瓣（DIEP）［23］、背阔肌皮瓣（LDF）［24］。TRAM皮瓣适用于各类乳房重建，但其缺点是可能造成腹壁缺损，增加腹壁疝风险［25］；DIEP皮瓣重建可减少腹壁损伤，但对术者的血管吻合技术要求较高；LDF皮瓣重建仅适用于中小体积乳房的重建。专家组强调，在自体组织皮瓣重建中，术前及术中对移植皮瓣血供状态的评估至关重要，这是保障移植成功的核心因素。选择自体皮瓣供区时，需遵循血供优先、经济及供区节省原则。对于有生育需求的年轻乳腺癌病人，不建议采用TRAM皮瓣进行乳房重建。

近年来，脂肪移植技术已逐步应用于乳腺癌术后的乳房重建。2009年，美国整形外科医师学会经系统评估后解除将脂肪移植用于乳房填充的限制。尽管部分基础研究提示脂肪干细胞成分可能存在促进肿瘤转移的潜在风险，但目前绝大多数临床研究结果证实，自体脂肪移植并不会增加乳腺癌复发或转移的风险［26-28］。该技术因其操作简便、无免疫原性、并发症少、接受度高以及形态自然等优势，目前已得到广泛认可。关于脂肪移植的时机目前尚未统一：多项研究结果表明术后即刻进行脂肪移植是安全的；但也有少数研究结果显示，在即刻重建病例中，脂肪移植可能与乳腺癌复发风险存在显著相关性［29］。基于现有证据，本指南专家组建议将乳腺癌手术与脂肪移植重建的间隔时间控制在6个月以上。2.4

假体乳房重建

假体乳房重建是当前临床应用最为广泛的乳房重建术式［20-21］，其具有手术创伤小、学习曲线较短等优势，广受临床医师青睐。文献数据显示，近年来假体乳房重建在全部乳房重建中占比达65.7%～80.0%［2，31］。随着假体重建技术的进步、植入材料与手术方案的不断丰富，该术式能够为符合适应证的病人塑造更自然的乳房轮廓［32］，有助于维持形体美观与心理健康，改善生活质量。假体乳房重建中常用的切除术式包括保留皮肤的乳房切除术（SSM）和保留乳头乳晕复合体的乳房切除术（NSM）。本指南专家组强调，应在确保肿瘤安全性和尊重病人意愿的基础上，个体化选择切除方式。无论采用何种术式或切口，皮瓣分离均需在浅筋膜浅层进行。NSM术中需精细解剖乳头乳晕区域以保护血供，并将后方腺体组织送术中冰冻病理检查。常见手术切口包括外侧放射状切口、乳房下皱襞切口、环乳晕切口（可水平或垂直延长）以及腔镜辅助切口等［33-34］。研究结果显示，腔镜辅助NSM联合即刻假体重建与传统开放手术肿瘤安全性相当，且具有出血少、恢复快、切口隐蔽、无明显瘢痕、美容效果更佳等优势［35-36］。腔镜手术入路可分为单孔法与多孔法，目前多采用经腋窝单孔入路，也可经乳房外侧、下皱襞或乳晕入路［32］；腔隙建立方法包括溶脂吸脂法和非吸脂法；腔隙维持可采用充气法、悬吊法或二者结合；假体可置于胸肌后、部分胸肌后或胸肌前等不同层次。本指南专家组建议对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人，如影像与体检未见肿瘤侵犯皮肤、皮下组织、胸大肌及乳头乳晕，且乳房中等大小（体积＜500mL，拟植入假体＜400mL）、无明显下垂（Ⅰ～Ⅱ度），可考虑行腔镜辅助即刻假体乳房重建［37-38］。此外，专家组一致认为，开展该类手术的医师须接受系统规范化培训。2.5

自体组织联合假体乳房重建方式

背阔肌肌皮瓣联合假体重建是临床常用的乳房重建术式。单纯应用背阔肌肌皮瓣进行乳房重建时，常因组织量不足难以达到理想的美学效果，因此需在背阔肌肌皮瓣下方植入假体，以补充重建乳房的体积。本指南专家组认为，该术式既能弥补单纯背阔肌肌皮瓣重建时组织量不足的缺陷，又能解决假体表面软组织覆盖不足的问题。基于此，背阔肌肌皮瓣联合假体重建更适用于乳房体积的重建需求。在采用假体或扩张器进行即刻乳房重建时，确保植入物表面具有充足的软组织或材料覆盖是获得良好美学效果的关键。对于胸肌后重建且需植入较大假体的病人，常需借助补片或自体组织以延长胸大肌、扩大胸肌后囊腔，从而在植入体外下方提供充分覆盖，有助于形成对称的乳房下皱襞，并使乳房下极形态饱满自然。国内一项单中心回顾性研究结果显示，当胸肌后植入假体体积超过300mL时，联合补片重建相较于完全胸肌覆盖可达到更优的美学效果［40］。

临床常用的覆盖材料包括人工合成材料（如钛合金补片）、生物材料［如异种或异体脱细胞真皮基质（ADM）］以及自体组织（如部分背阔肌肌皮瓣、前锯肌肌筋膜、上腹部脂肪筋膜及融合筋膜等）［41］。这些材料可与游离的胸大肌起点缝合，以提升假体乳房重建的美容效果。现有研究结果表明，应用生物或合成补片不仅具有良好的安全性，还可简化手术操作，且不会增加并发症风险或对美学结局产生负面影响。另有研究对比了钛合金补片与ADM在假体乳房重建中的应用，结果显示两者均能实现理想的美学效果和较高的病人满意度。见表8。2.6

特殊类型病人的乳房重建

2.6.1

新辅助化疗后的乳房重建

新辅助化疗是乳腺癌系统治疗的重要组成部分，在肿瘤降期、评估药物敏感性及筛选需辅助强化治疗的病人等方面具有重要临床价值。既往回顾性研究结果表明，新辅助化疗可能会降低即刻乳房重建的比例［47-48］，但这一趋势可能与肿瘤分期、后续辅助治疗方案等多种因素共同影响治疗决策有关。最新高质量Meta分析结果证实，无论采用自体组织还是假体进行乳房重建，新辅助化疗均不会增加术后感染、重建失败及总体并发症的发生风险［49-51］。在重建方式的选择方面，多项研究结果显示自体组织重建与假体重建在术后并发症、美容效果及肿瘤学结局方面差异无统计学意义［52］。对于年轻、体重指数较低且临床分期较早的病人，更适合选择自体组织乳房重建［53］。综上所述，现有临床证据表明，只要术前进行全面评估与充分准备，不同重建方式均具备良好的安全性。因此，建议为符合条件的新辅助化疗后病人提供乳房重建的选择机会。2.6.2

放疗后乳房重建

术前放疗已被证实会显著增加全层皮肤坏死和重建失败的风险［54］。关于放疗后乳房重建的时机，多数专家建议应在胸壁皮肤及软组织自急性放射性损伤中基本恢复后进行，且推荐放疗结束间隔6个月以上再行重建［55］。研究结果表明，与假体相比，自体组织重建在长期安全性和美学效果方面更具优势［56-57］，因此被推荐作为放疗后乳房重建的首选方式。对于拒绝自体组织重建而坚持选择假体的病人，扩张器-假体两步法重建被视为相对禁忌，原因是放疗后皮肤在经历扩张后，远期并发症如包膜挛缩、假体破裂、移位及暴露等风险显著增高［58］。该术式仅适用于少数放疗后皮肤弹性良好、软组织覆盖充足的病人［59］。此外，研究结果显示采用自体脂肪移植可改善放疗后皮肤条件，有助于提高假体乳房重建的成功率［60］。目前，关于放疗后即刻假体乳房重建的安全性及美学效果的研究仍