病案首页质控制度及质控考核细则(完整资料)

病案首页质控制度及质控考核细则(完整资料)病案首页质控制度一、总则病案首页是对患者整个诊疗过程的高度概括，是医疗信息的核心载体，其质量直接影响医疗统计数据的准确性、医疗质量评估以及医保结算等工作。为加强病案首页质量管理，提高病案首页填写的完整性、准确性和规范性，特制定本制度。二、组织与职责1.医院病案管理委员会-负责制定和完善病案首页质量控制的相关政策、标准和制度。-定期审议病案首页质量控制工作的开展情况，提出改进措施和建议。-协调解决病案首页质量控制工作中出现的重大问题。2.医务部门-组织实施病案首页质量控制工作，制定具体的工作计划和考核方案。-定期对临床科室的病案首页质量进行检查和评估，及时反馈检查结果。-对存在问题的科室和个人进行督促整改，对严重违反规定的行为提出处理意见。3.病案管理部门-负责病案首页的收集、整理、录入和存储工作，确保病案首页信息的完整性和准确性。-建立病案首页质量控制数据库，对病案首页质量进行动态监测和分析。-对临床科室的病案首页填写人员进行培训和指导，提高其填写水平和质量意识。4.临床科室-科主任是本科室病案首页质量控制的第一责任人，负责组织和管理本科室的病案首页质量控制工作。-指定专人负责本科室病案首页的审核和上报工作，确保病案首页填写的规范性和准确性。-定期组织本科室医护人员进行病案首页填写知识的学习和培训，不断提高填写质量。三、病案首页填写要求1.基本信息-患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生日期、身份证号码等信息应填写完整、准确，与患者本人及其有效身份证件一致。-患者地址应详细填写，包括省、市、县（区）、街道（乡）、村（社区）及具体门牌号码，以便于联系和随访。-联系人姓名、关系、联系电话等信息应真实有效，确保在需要时能够及时联系到患者或其家属。2.入院诊断-入院诊断应按照疾病诊断的规范名称填写，尽量使用ICD-10编码。诊断应明确、具体，不得使用模糊、笼统的术语。-对于入院时诊断不明确的患者，应填写初步诊断，并在后续诊疗过程中根据病情变化及时修正诊断。3.出院诊断-出院诊断应包括主要诊断和其他诊断。主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，其他诊断是指除主要诊断外的其他疾病或情况。-主要诊断的选择应遵循相关的原则和标准，确保准确反映患者的病情和治疗情况。其他诊断应按重要性和关联性依次填写。4.手术及操作信息-手术及操作名称应按照手术及操作分类（ICD-9-CM-3）的规范名称填写，准确记录手术及操作的名称、部位、术式等信息。-手术及操作日期应填写实际进行手术或操作的日期，精确到年、月、日。手术及操作医师应填写主刀医师和助手医师的姓名。5.住院费用信息-住院费用信息应按照医院收费标准和实际收费情况准确填写，包括各类费用的名称、金额等。-医保费用信息应与医保系统的数据一致，确保医保结算的准确性。四、病案首页质量控制流程1.科室自查-临床科室在患者出院后，由指定人员对病案首页进行初步审核。审核内容包括填写的完整性、准确性、规范性等方面。-对发现的问题及时与主管医师沟通，督促其进行修改和完善。审核无误后，将病案首页提交至病案管理部门。2.病案管理部门初审-病案管理部门收到临床科室提交的病案首页后，进行全面、细致的初审。重点审核基本信息、诊断编码、手术及操作编码、费用信息等的准确性和一致性。-对初审中发现的问题，及时反馈给临床科室，要求其在规定时间内进行修改。3.医务部门终审-医务部门定期对病案管理部门初审后的病案首页进行抽查和终审。抽查比例不低于出院病案总数的10%。-终审主要检查病案首页的质量是否符合医院的相关规定和要求，对存在的问题进行督促整改，并将审核结果纳入科室和个人的绩效考核。五、质量控制反馈与持续改进1.定期反馈-医务部门和病案管理部门应定期（每月或每季度）对病案首页质量控制情况进行总结分析，形成书面报告。报告内容包括病案首页质量的整体情况、存在的主要问题、改进措施等。-将报告反馈给临床科室，以便科室了解本科室病案首页质量状况，及时采取措施加以改进。2.持续改进-临床科室应根据反馈报告中提出的问题，制定具体的改进措施，并组织实施。对反复出现的问题，应进行深入分析，查找原因，制定长效的防范机制。-医院应定期对病案首页质量控制制度和流程进行评估和完善，不断提高病案首页质量控制水平。病案首页质控考核细则一、考核目的通过对病案首页质量进行量化考核，规范病案首页填写行为，提高病案首页填写质量，为医疗管理、科研教学和医保结算等工作提供准确、可靠的信息。二、考核对象各临床科室及其医师、护士。三、考核内容与评分标准1.基本信息（20分）-患者基本信息（10分）-姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生日期、身份证号码等信息每缺一项扣1分，信息不准确每项扣0.5分。-患者地址不详细，未填写到具体门牌号码扣1分。-联系人姓名、关系、联系电话不真实有效，每项扣0.5分。-入院日期、出院日期（5分）-入院日期、出院日期填写错误或不完整，每项扣2分。-住院天数计算错误扣1分。-入院途径（3分）-入院途径填写错误或未填写扣3分。-转科情况（2分）-有转科情况但未填写或填写错误扣2分。2.诊断信息（30分）-入院诊断（10分）-入院诊断未填写或填写不完整，每项扣2分。-诊断名称不规范，使用模糊、笼统术语，每项扣1分。-未使用ICD-10编码或编码错误，每项扣1分。-出院诊断（15分）-主要诊断选择错误，扣5分。-主要诊断和其他诊断填写不完整，每项扣1分。-诊断名称不规范，使用模糊、笼统术语，每项扣0.5分。-未使用ICD-10编码或编码错误，每项扣1分。-诊断符合情况（5分）-入院诊断与出院诊断符合情况填写错误或未填写，扣5分。3.手术及操作信息（20分）-手术及操作名称（10分）-手术及操作名称未填写或填写不完整，每项扣2分。-手术及操作名称不规范，未按照ICD-9-CM-3规范填写，每项扣1分。-未填写手术及操作编码或编码错误，每项扣1分。-手术及操作日期（5分）-手术及操作日期填写错误或不完整，每项扣2分。-手术及操作医师（5分）-主刀医师和助手医师姓名未填写或填写错误，每项扣2分。4.住院费用信息（15分）-费用项目完整性（8分）-各类费用项目填写不完整，每项扣1分。-费用金额准确性（5分）-费用金额填写错误，每项扣1分。-医保费用一致性（2分）-医保费用信息与医保系统数据不一致，扣2分。5.其他信息（15分）-血型（3分）-血型未填写或填写错误扣3分。-输血情况（3分）-有输血情况但未填写或填写错误扣3分。-过敏史（3分）-过敏史未填写或填写不完整扣3分。-治愈好转情况（3分）-治愈好转情况填写错误或未填写扣3分。-离院方式（3分）-离院方式填写错误或未填写扣3分。四、考核方式1.定期检查：医务部门和病案管理部门每月对各临床科室的病案首页进行抽查，每季度进行全面检查。2.不定期抽查：不定期对部分科室的病案首页进行抽查，以确保质量控制的有效性。五、考核结果应用1.绩效挂钩：将病案首页质量考核结果与科室和个人的绩效考核挂钩。对于考核成绩优秀的科室和个人，给予适当的奖励；对于考核成绩不合格的科室和个人，扣减相应的绩效分数，并进行通报批评。2.教育培训：对病案首页填写质量较差的科室和个人，组织专门的培训和辅导，提高其填写水平和质量意识。3.持续改进：根据考核结果，分析存在的问题，制定改进措施，不断完善病案首页质量控制工作。六、附则本制度和考核细则自发布之日起施行。如有未尽事宜，将根据实际情况进行补充和完善。同时，各临床科室应认真组织学习本制度和考核细则，确保每一位医护人员都能严格遵守并执行。加强对病案首页质量的重视，共同提高医院的医疗管理和服务水平