疑难病例分析与读片会记录

疑难病例分析与读片会记录病例基本信息患者，男性，58岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短5年，加重1周”入院。患者5年来反复出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，伴活动后气短，休息后可缓解。曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解，但仍有反复。1周前患者受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，气短明显，活动耐力下降，夜间不能平卧，遂来我院就诊。患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史。吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年。否认家族遗传病史。体格检查体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。实验室及辅助检查实验室检查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L。C反应蛋白80mg/L，降钙素原1.2ng/ml。肝肾功能、电解质基本正常，凝血功能正常。动脉血气分析：pH7.32，PaO₂50mmHg，PaCO₂60mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。痰涂片可见大量中性粒细胞，未见抗酸杆菌，痰培养结果未回报。影像学检查胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，双膈低平，心影狭长。胸部CT：双肺弥漫性肺气肿改变，双下肺可见斑片状渗出影，部分实变，纵隔内可见肿大淋巴结。心脏超声：右心房、右心室增大，肺动脉高压，估测肺动脉收缩压55mmHg，三尖瓣中度反流。初步诊断及鉴别诊断初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性肺源性心脏病失代偿期3.Ⅱ型呼吸衰竭4.高血压病2级（高危）鉴别诊断1.支气管哮喘：多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，缓解后症状可完全消失。该患者以咳嗽、咳痰、气短为主，无明显喘息发作，故可基本排除。2.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，部分患者可伴有咯血。痰涂片或培养可找到抗酸杆菌。该患者无典型的结核中毒症状，痰涂片未见抗酸杆菌，故暂不考虑，但仍需进一步观察及检查排除。3.肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、咯血、胸痛、气短等症状。胸部CT可发现肺部占位性病变。该患者目前胸部CT未见明显占位性病变，但仍需警惕，需进一步完善肿瘤标志物等检查排除。治疗经过患者入院后给予持续低流量吸氧、抗感染（头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素）、止咳化痰（氨溴索）、平喘（多索茶碱）、纠正呼吸衰竭（无创正压通气）、利尿（呋塞米）、强心（地高辛）、控制血压（硝苯地平缓释片）等综合治疗。治疗3天后，患者体温降至正常，咳嗽、咳痰症状有所减轻，气短较前缓解，双下肢水肿减轻。复查血常规：白细胞9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，C反应蛋白30mg/L，降钙素原0.2ng/ml。动脉血气分析：pH7.35，PaO₂60mmHg，PaCO₂50mmHg。但患者仍感乏力、食欲差。治疗1周后，患者咳嗽、咳痰明显减轻，气短进一步缓解，可平卧休息，双下肢水肿基本消失。复查胸部CT示双下肺斑片状渗出影较前吸收。心脏超声示肺动脉收缩压降至45mmHg。但患者出现腹胀、恶心、呕吐等症状，心电图示频发室性早搏。考虑为地高辛中毒可能，立即停用并检测血地高辛浓度，结果为2.0ng/ml（正常范围0.5-2.0ng/ml高限），给予补钾、补镁等对症治疗后症状逐渐缓解。病情变化及进一步检查在治疗过程中，患者虽然肺部感染及心功能有所改善，但仍存在一些不典型表现。患者乏力、食欲差症状持续不缓解，且出现了低钠血症，血钠最低降至120mmol/L。进一步完善检查：甲状腺功能检查示甲状腺功能减退，促甲状腺激素（TSH）10mU/L（正常范围0.27-4.2mU/L），游离甲状腺素（FT₄）8pmol/L（正常范围12-22pmol/L）；肿瘤标志物检查示癌胚抗原（CEA）轻度升高，为10ng/ml（正常范围0-5ng/ml）。为进一步明确病因，行全身PET-CT检查，结果发现右肺下叶背段有一结节状高代谢灶，SUVmax为4.5，纵隔及双侧锁骨上淋巴结肿大，部分有高代谢，考虑为肺癌伴淋巴结转移可能。同时，全身骨骼未见明显转移灶。多学科讨论呼吸内科意见患者目前慢性阻塞性肺疾病急性加重期及慢性肺源性心脏病失代偿期诊断明确，经治疗后病情有所改善。但出现的低钠血症、甲状腺功能减退及CEA升高需进一步排查病因。PET-CT提示的肺部结节及淋巴结肿大高度怀疑肺癌，建议进一步行肺穿刺活检明确病理诊断。胸外科意见患者年龄较大，有慢性阻塞性肺疾病及肺源性心脏病病史，手术风险较高。但如果肺穿刺活检确诊为早期肺癌，且患者心肺功能能够耐受手术，可考虑手术治疗。术前需进一步评估心肺功能，制定详细的手术方案。肿瘤科意见若病理确诊为肺癌，根据肿瘤分期及患者身体状况制定个体化的治疗方案。对于无法手术的患者，可考虑放疗、化疗、靶向治疗等综合治疗。同时，对于患者目前存在的甲状腺功能减退，应给予甲状腺素替代治疗，纠正甲状腺功能。内分泌科意见患者甲状腺功能减退诊断明确，考虑为原发性甲状腺功能减退。应给予左甲状腺素钠片替代治疗，从小剂量开始，逐渐调整剂量，定期复查甲状腺功能，使甲状腺功能维持在正常范围。同时，低钠血症可能与甲状腺功能减退有关，随着甲状腺功能的纠正，低钠血症有望改善。最终诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性肺源性心脏病失代偿期3.Ⅱ型呼吸衰竭4.高血压病2级（高危）5.原发性甲状腺功能减退症6.右肺癌伴纵隔及双侧锁骨上淋巴结转移待排后续治疗方案及随访治疗方案1.继续给予抗感染、止咳化痰、平喘等治疗，维持呼吸功能稳定。2.左甲状腺素钠片25μg口服，每日1次，逐渐调整剂量，定期复查甲状腺功能。3.在超声引导下行右肺下叶结节穿刺活检，明确病理诊断。4.根据病理结果及患者身体状况制定进一步的抗肿瘤治疗方案。随访患者出院后定期门诊随访，监测血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、肿瘤标志物等指标，观察症状变化。每3个月复查胸部CT及全身PET-CT，评估肿瘤进展情况。同时，指导患者进行呼吸功能锻炼，提高生活质量。读片分析胸部X线读片胸部X线表现为双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，双膈低平，心影狭长。双肺纹理增粗紊乱提示慢性炎症改变，符合慢性阻塞性肺疾病的表现。透亮度增加及双膈低平是肺气肿的典型表现，心影狭长是由于肺气肿导致胸腔内压力改变，心脏受压变形所致。胸部CT读片1.全肺表现：双肺弥漫性肺气肿改变，可见肺野透亮度增加，肺纹理稀疏，呈蜂窝状改变。肺气肿的严重程度影响了患者的呼吸功能，导致患者出现气短症状。2.双下肺病变：双下肺可见斑片状渗出影，部分实变，提示存在肺部感染。病原菌可能通过呼吸道下行感染至双下肺，实变影可能是炎症渗出物积聚导致肺泡实变所致。3.纵隔情况：纵隔内可见肿大淋巴结，可能是肺部炎症刺激引起的反应性增生，也可能与肿瘤转移有关。需要进一步结合其他检查进行判断。PET-CT读片右肺下叶背段有一结节状高代谢灶，SUVmax为4.5，提示该结节具有较高的代谢活性，恶性肿瘤的可能性较大。纵隔及双侧锁骨上淋巴结肿大，部分有高代谢，进一步支持肺癌伴淋巴结转移的可能。全身骨骼未见明显转移灶，说明目前骨骼系统暂未受累，但仍需密切观察。经验总结1.对于慢性阻塞性肺疾病患者，在治疗过程中要全面评估病情，注意排查合并症及并发症。该患者在治疗过程中发现了甲状腺功能减退及疑似肺癌等情况，这些合并症对患者的病情及预后有重要影响。2.药物治疗时要注意药物的不良反应及相互作用。地高辛是治疗慢性肺源性心脏病常用药物，但治疗窗较窄，容易出现中毒反应。在使用过程中要密切监测血药浓度及心