重症肺炎病例讨论

重症肺炎病例讨论病例介绍患者男性，58岁，因“发热、咳嗽、咳痰1周，加重伴气促3天”入院。1周前，患者无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴咳嗽，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出。自服“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。3天前，患者咳嗽、咳痰症状加重，伴气促，活动后明显，休息后稍缓解，为进一步诊治收入我院。患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”降压治疗，血压控制尚可。有20年吸烟史，平均20支/天，已戒烟5年。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。入院查体体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg。急性病容，神志清楚，精神差。口唇发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，双下肺可闻及大量湿啰音及少许哮鸣音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查1.血常规：白细胞计数18.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比90%，淋巴细胞百分比8%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L。2.C反应蛋白（CRP）：200mg/L，降钙素原（PCT）3.5ng/ml。3.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂50mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻18mmol/L。4.胸部CT：双肺多发斑片状、大片状高密度影，以双下肺为著，部分实变，可见支气管充气征。5.痰涂片：可见大量中性粒细胞及革兰氏阴性杆菌。痰培养：铜绿假单胞菌生长，对头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星敏感。6.血培养：阴性。诊断与鉴别诊断1.诊断：重症肺炎，铜绿假单胞菌肺炎；高血压病3级（很高危）。诊断依据：患者有发热、咳嗽、咳痰、气促等症状，胸部CT提示双肺多发斑片状、大片状高密度影，符合肺炎的表现。患者呼吸频率28次/分，PaO₂50mmHg，符合重症肺炎的诊断标准。痰培养提示铜绿假单胞菌生长，故诊断为铜绿假单胞菌肺炎。患者有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，故诊断为高血压病3级（很高危）。2.鉴别诊断-其他病原体所致肺炎：如肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支原体肺炎等。肺炎链球菌肺炎多起病急骤，高热、咳脓血痰，胸部X线表现为大叶性实变。金黄色葡萄球菌肺炎多有高热、脓血痰，胸部X线表现为多发肺脓肿、肺气囊肿等。支原体肺炎起病较缓慢，咳嗽较剧烈，胸部X线表现多样，可呈斑片状、网状阴影等。该患者痰培养提示铜绿假单胞菌生长，故可与之鉴别。-急性肺栓塞：患者有气促症状，需与急性肺栓塞相鉴别。急性肺栓塞多有下肢深静脉血栓形成的危险因素，如长期卧床、手术、骨折等，表现为突发胸痛、咯血、气促等症状，胸部CT肺动脉造影（CTPA）可明确诊断。该患者无相关危险因素，胸部CT未见肺动脉栓塞表现，故可除外。-心源性肺水肿：患者有气促症状，需与心源性肺水肿相鉴别。心源性肺水肿多有心脏病史，如冠心病、心肌病等，表现为突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等症状，胸部X线表现为肺淤血、KerleyB线等。该患者无心脏病史，胸部CT未见肺淤血表现，故可除外。治疗方案1.抗感染治疗：根据痰培养及药敏结果，选用头孢他啶2gq8h联合阿米卡星0.4gqd静脉滴注抗感染治疗。2.呼吸支持治疗：患者动脉血气分析提示低氧血症，给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，改善氧合。如患者呼吸困难无改善，可考虑无创正压通气或有创机械通气治疗。3.对症支持治疗-止咳祛痰：给予氨溴索30mgtid静脉滴注，促进痰液排出。-退热：体温超过38.5℃时，给予布洛芬0.3g口服退热治疗。-维持水电解质平衡：根据患者出入量及血电解质情况，适当补充液体及电解质。-营养支持：患者病情较重，给予肠内营养支持，保证足够的热量及蛋白质摄入。4.控制血压：继续给予氨氯地平5mgqd口服降压治疗，密切监测血压变化。治疗过程及病情变化患者入院后给予上述治疗方案，第1天，患者仍有发热，体温波动在38.5℃~39.0℃之间，咳嗽、咳痰较前无明显缓解，气促略有改善。复查动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.35，PaO₂60mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻20mmol/L。第2天，患者体温有所下降，最高体温38.0℃，咳嗽、咳痰较前减轻，气促进一步改善。复查血常规：白细胞计数15.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%。第3天，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰明显减轻，气促基本缓解。复查胸部CT提示肺部炎症较前有所吸收。继续给予抗感染治疗2周，患者症状、体征完全消失，复查血常规、CRP、PCT等指标均恢复正常，胸部CT提示肺部炎症基本吸收。患者好转出院，出院后继续口服氨氯地平降压治疗，定期门诊随访。讨论1.重症肺炎的诊断标准重症肺炎是一种严重的肺部感染性疾病，可导致呼吸衰竭、感染性休克等并发症，病死率较高。目前，我国常用的重症肺炎诊断标准包括主要标准和次要标准。主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。符合1项主要标准或3项及以上次要标准可诊断为重症肺炎。该患者呼吸频率28次/分，氧合指数＜250mmHg，多肺叶浸润，符合重症肺炎的诊断标准。2.铜绿假单胞菌肺炎的特点及治疗铜绿假单胞菌是一种常见的条件致病菌，广泛存在于自然界中。铜绿假单胞菌肺炎多发生于有基础疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、糖尿病等，以及长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、机械通气等患者。铜绿假单胞菌肺炎的临床表现缺乏特异性，主要表现为发热、咳嗽、咳痰，痰液多为黄绿色脓性痰。胸部X线或CT表现为多发斑片状、大片状阴影，可伴有空洞形成。铜绿假单胞菌对多种抗生素耐药，治疗困难。治疗铜绿假单胞菌肺炎应根据药敏结果选用敏感抗生素，常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类等。该患者痰培养提示铜绿假单胞菌生长，对头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星敏感，故选用头孢他啶联合阿米卡星抗感染治疗。3.呼吸支持治疗在重症肺炎中的应用呼吸支持治疗是重症肺炎治疗的重要组成部分，可改善患者的氧合，缓解呼吸困难症状。呼吸支持治疗包括氧疗、无创正压通气和有创机械通气。对于轻度低氧血症患者，可给予鼻导管或面罩吸氧。对于中度低氧血症患者，可考虑无创正压通气治疗。对于重度低氧血症或无创正压通气治疗无效的患者，应及时行有创机械通气治疗。该患者动脉血气分析提示低氧血症，给予鼻导管吸氧后氧合有所改善，未行无创正压通气或有创机械通气治疗。4.营养支持治疗在重症肺炎中的重要性重症肺炎患者由于发热、呼吸做功增加等原因，机体处于高代谢状态，能量消耗增加。同时，患者常伴有食欲减退、消化功能障碍等，导致营养摄入不足。因此，营养支持治疗在重症肺炎治疗中具有重要意义。营养支持治疗可提供足够的热量及蛋白质，改善患者的营养状况，增强机体免疫力，促进病情恢复。营养支持治疗包括肠内营养和肠外营养，应首选肠内营养支持。该患者给予肠内营养支持，保证了足够的热量及蛋白质摄入，有利于病情恢复。5.高血压病合并重症肺炎的处理高血压病是一种常见的慢性疾病，可导致心、脑、肾等重要脏器损害。高血压病患者合并重症肺炎时，病情往往更加复杂，治疗难度更大。在治疗过程中，应密切监测血压变化，合理调整降压药物剂量，避免血压波动过大。同时，应积极治疗肺炎，控制感染，改善患者的呼吸功能。该患者有高血压病史10年，规律服用氨氯地平降压治疗，血压控制尚可。入院后继续给予氨氯地平降压治疗，密切监测血压变化，血压维持在正常范围内。总结重症肺炎是一种严重的肺部感染性疾病，病死率较高。早期诊断、合理治疗是提高重症肺炎患者生存率的关键。在治疗过程中，应根据患者的具体情况，选