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文档简介
儿科用药指导合同协议2025年甲方(指导提供方):[填写医疗机构名称或个人姓名/单位名称]法定代表人/负责人:[填写姓名]地址:[填写地址]统一社会信用代码/身份证号:[填写代码或号码]乙方(接受方):[填写患儿监护人姓名]与患儿关系:[填写关系,如父亲、母亲]地址:[填写地址]身份证号:[填写号码]鉴于甲方拥有提供儿科用药指导的专业能力和资质,乙方需要为患儿的用药安全获得专业指导,双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则,经友好协商,达成如下协议:第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方所监护的患儿[患儿姓名],提供与患儿目前正在使用或即将使用的儿科药品相关的专业指导服务。1.2服务内容包括但不限于:(1)药物名称、适应症、预期效果的解释;(2)用法、用量、用法时间的详细说明及演示(如适用);(3)药品剂型的正确使用方法(如片剂分服、混悬液配制与摇晃等);(4)常见不良反应的识别、症状描述及紧急处理建议;(5)用药期间需注意的饮食、活动等生活禁忌;(6)药物相互作用的风险提示;(7)药品的正确储存条件;(8)用药记录的指导及重要性说明;(9)解答乙方在儿科用药方面的疑问;(10)根据协议约定提供其他相关的用药指导。1.3具体的指导服务范围以双方确认的服务清单或甲方提供的书面材料为准。第二条指导方式与形式2.1甲方提供用药指导的方式主要为[选择并填写,如:面对面咨询、书面材料发放、口头讲解相结合等]。2.2指导地点为[填写具体地点,如:XX医院儿科门诊/药房/病房或乙方家庭地址]。2.3指导时间根据甲方安排及乙方预约,通常在[填写时间范围,如:患儿就诊期间完成或约定XX时间]进行。第三条服务费用与支付方式3.1依据本协议约定的服务内容,甲方收取的服务费用为人民币[填写金额]元(大写:[填写大写金额])。3.2费用包含[说明费用包含的项目,如:一次/次/XX项用药指导服务费]。3.3乙方应在本协议签订之日/服务完成后[填写天数]日内,向甲方支付本协议约定的服务费用。3.4支付方式为[选择并填写,如:现金支付、银行转账、医保结算(若适用)等]。乙方支付费用后,甲方应向乙方开具等额发票或收据。第四条双方权利与义务4.1甲方的权利与义务:(1)有权要求乙方提供患儿的姓名、年龄、主要诊断、过敏史、正在使用的所有药物(包括处方药和非处方药)等必要信息,乙方应及时、如实提供。(2)应由具备相应资质的药学专业技术人员提供用药指导服务。(3)保证提供的用药指导内容符合国家药品管理法规、临床用药指南及专业规范,信息准确、更新及时。(4)以清晰、简洁、易懂的语言向乙方进行讲解,必要时辅以图文资料或演示。(5)负责保护乙方及患儿的隐私信息,未经乙方同意,不得向第三方泄露。(6)按约定提供相关的用药指导记录或证明文件。4.2乙方的权利与义务:(1)有权获得全面、专业的用药指导,并对指导内容提出疑问,甲方应及时解答。(2)有权要求甲方工作人员出示相关执业资质证明。(3)应积极配合甲方进行用药信息登记,如实告知患儿的健康状况和用药情况。(4)应认真听取并努力理解甲方提供的用药指导,按指导要求监督患儿用药。(5)应妥善保管甲方提供的用药说明书摘要、指导手册等书面材料。(6)应按时足额支付本协议约定的服务费用。第五条保密条款5.1甲乙双方对于在履行本协议过程中知悉的对方的商业秘密(包括但不限于甲方服务流程、收费标准等)以及乙方及其所监护患儿的个人健康信息、家庭信息等,均负有保密义务。5.2任何一方不得泄露、使用或允许他人使用该保密信息,但法律法规另有规定或协议另有约定的除外。5.3违反本保密约定的,应承担相应的法律责任,赔偿因此给对方造成的损失。第六条责任承担与免责6.1甲方应对其提供的用药指导服务的专业性负责。因甲方提供的服务存在重大过失或故意欺诈,导致乙方或患儿健康受到损害的,应依法承担相应的赔偿责任。6.2乙方应严格遵照甲方提供的用药指导进行操作。因乙方未按指导要求用药、自行改变用药方案、未及时观察并报告不良反应、或因患儿个体差异、特殊体质、过敏反应等非甲方指导直接导致的不良后果,甲方不承担责任。6.3甲方明确告知乙方,任何药物均存在潜在风险,本协议不能保证用药绝对安全。对于就诊前已存在的病情变化或不可预见的并发症,甲方不承担责任。6.4双方同意,因不可抗力(如自然灾害、政府行为、重大疫情等)导致本协议无法履行或部分无法履行的,根据不可抗力的影响,部分或全部免除责任,但应及时通知对方并采取措施减少损失。第七条合同期限与终止7.1本协议自双方签字或盖章之日起生效,有效期为[填写期限,如:一次服务即时完成/自签订之日起XX个月内]。7.2除本协议另有约定外,协议期满自动终止。7.3任何一方提前终止本协议,应提前[填写天数]日书面通知对方,并按本协议约定结清相关费用。给对方造成损失的,应承担赔偿责任。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的,任何一方均有权向[选择并填写,如:甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼或提交XX仲裁委员会仲裁]。第九条其他条款9.1本协议的任何修改或补充,均须经双方书
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