儿童牙科护理2025年协议

儿童牙科护理2025年协议甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称]法定代表人/负责人：[填写姓名]统一社会信用代码/注册号：[填写号码]地址：[填写详细地址]联系电话：[填写电话]乙方（服务接受方）：[填写家长或监护人姓名]身份证号/护照号：[填写号码]地址：[填写详细地址]联系电话：[填写电话]鉴于：甲方是依法设立并持有有效《医疗机构执业许可证》的医疗机构，具备提供儿童牙科护理服务的资质；乙方系其子女的法定监护人，希望为该子女（以下简称“服务对象”）在甲方处接受儿童牙科护理服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就服务对象2025年度儿童牙科护理服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务对象1.1服务对象为乙方指定的子女：[填写儿童姓名]，性别：[填写性别]，出生日期：[填写日期]，身份证号（如有）：[填写号码]。1.2如服务对象年龄在协议有效期内发生变动，乙方应及时通知甲方，并双方协商确定是否继续履行协议。第二条服务内容与范围2.1甲方为服务对象提供以下儿童牙科护理服务（以下简称“服务项目”）：(1)儿童口腔一般检查，包括牙齿、牙龈、口腔黏膜等状况检查及发育评估；(2)专业口腔洁治（洗牙），去除牙菌斑、牙结石；(3)窝沟封闭预防性治疗；(4)牙齿局部应用氟化物防龋治疗；(5)龋齿（蛀牙）的诊断及充填治疗；(6)乳牙及年轻恒牙拔除；(7)儿童常见牙齿外伤的初步处理；(8)儿童牙科行为管理方法的应用与指导；(9)提供针对儿童的口腔健康知识宣教；(10)甲方承诺在协议有效期内，根据服务对象需要，提供上述项目中的各项服务，并遵循国家及行业相关诊疗规范和技术操作规程。2.2甲方可根据服务对象的具体口腔健康状况，建议或制定个性化的护理计划，乙方应予以配合。第三条服务时间与地点3.1甲方提供儿童牙科护理服务的常规时间为：[填写具体时间段，如周一至周五上午九点至下午五点，周末上午九点至下午四点]。3.2服务地点为：甲方位于[填写详细地址]的诊疗区域。3.3服务对象就诊通常需要提前预约，预约方式为：[填写预约方式，如电话预约、线上平台预约等]。甲方应尽量保障乙方预约服务的实现。第四条服务费用与支付4.1服务项目收费标准如下：(1)[服务项目名称一]：[填写金额]元/次；(2)[服务项目名称二]：[填写金额]元/次；(3)[服务项目名称三]：[填写金额]元/次；(4)其他服务项目：按实际发生项目及甲方公示的价格收取。(5)上述价格为不含税价格。如涉及政府指导价或医保报销，按相关政策执行。具体费用明细，甲方应向乙方明示。4.2费用支付方式：(1)现金支付；(2)银行卡支付；(3)微信支付；(4)支付宝支付；(5)其他：[填写其他方式]。4.3费用支付时间：(1)治疗前一次性支付；(2)治疗后支付；(3)按预约次数预付；(4)按照年度计划周期支付；(5)其他：[填写其他方式]。具体支付方式由乙方选择或按甲方规定执行。4.4甲方有权根据国家政策调整、材料成本变化等因素，调整服务价格，但应提前[填写天数，如三十日]以书面或合理途径通知乙方。乙方对价格调整有异议的，可向甲方提出协商。第五条双方权利与义务5.1甲方的权利与义务：(1)按照协议约定及诊疗规范，为服务对象提供安全、有效、规范的儿童牙科护理服务；(2)保障服务对象及乙方的隐私，对服务对象的口腔健康信息严格保密，非因法定原因不得泄露；(3)建立并妥善保管服务对象的口腔健康档案；(4)配备具备执业资格的儿童牙科医师、护士等专业人士；(5)向乙方清晰解释服务项目、流程、风险及注意事项；(6)遵守国家及地方关于医疗服务价格的管理规定，明码标价；(7)建立医疗差错和意外事件的应急处理预案，并按规定报告和处理；(8)对服务对象进行口腔健康知识教育和指导。5.2乙方的权利与义务：(1)有权要求甲方按照协议约定提供服务，并有权监督服务过程；(2)有权了解服务对象口腔健康状况的评估结果及治疗方案；(3)应如实告知甲方服务对象的健康状况、过敏史、既往病史、正在使用的药物等与诊疗相关的重要信息；(4)应按时足额支付服务费用；(5)应教育并督促服务对象遵守甲方的就诊秩序，配合医护人员进行检查和治疗；(6)应确保服务对象在就诊期间的人身安全，对于年幼或特殊行为模式的儿童，应采取必要的看护措施；(7)遵守甲方的各项规章制度，如预约制度、就诊守则等；(8)支持甲方进行口腔健康知识的宣传教育活动。第六条隐私保护与信息保密6.1甲乙双方同意，对于在合作过程中获悉的对方的任何个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、口腔健康信息等）均负有保密义务。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。甲方对服务对象的口腔健康信息负有更严格的保密责任。第七条安全责任与风险承担7.1甲乙双方确认，任何医疗行为均存在一定的风险，甲方将尽合理且善尽的注意义务，确保服务对象在接受服务过程中的安全。7.2甲方应采取必要的措施保障诊疗环境的安全，并遵循标准操作程序以预防医疗事故的发生。7.3乙方应确保服务对象在就诊期间的状态适宜接受服务，并对其在诊所内（尤其是治疗间隙、候诊区等非医疗核心区域）的行为负责。7.4如因不可抗力、服务对象自身特殊体质或无法预见、无法避免且无法克服的意外情况导致不良后果的，双方应根据实际情况协商处理。7.5如因甲方违反诊疗规范或操作规程导致服务对象损害的，甲方应依法承担相应的责任。如因乙方或服务对象原因（如不配合治疗、不告知重要病史等）导致不良后果的，乙方应承担相应责任。7.6任何一方发生违约行为，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿因此给对方造成的直接经济损失。第八条协议期限与变更8.1本协议有效期自[填写生效日期，如签订日期]起至[填写终止日期，即2025年12月31日]止。8.2协议期满前[填写天数，如一个月]，如双方均无书面提出异议，本协议自动续约一年。8.3乙方可在协议有效期内，提前[填写天数，如三十日]以书面形式通知甲方解除本协议。解除协议后，乙方已支付的费用按实际服务项目比例退还（已发生的服务费用不予退还），或双方协商确定。8.4甲方因重大原因（如被吊销执业许可、无法继续提供约定服务）需解除协议的，应提前[填写天数，如三十日]书面通知乙方，并承担相应责任。8.5除本协议另有约定外，任何一方如需变更本协议内容，应提前书面通知对方，经双方协商一致并签署书面补充协议后，补充协议与本协议具有同等法律效力。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向[填写有管辖权的人民法院名称，通常是甲方所在地]提起诉讼。第十条通知与送达10.1双方在本协议中载明的地址、电话、邮箱等联系方式为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[填写天数，如七日]书面通知对方，否则按原联系方式发送的通知视为有效送达。10.2通知可以通过专人送达、挂号信、快递、电子邮件等方式进行。采用专人送达的，签收日期为送达日期；采用挂号信或快递的，挂号日期或寄出日期后[填写天数，如五日]为送达日期；采用电子邮件的，发出之日视为送达日期，但邮件到达对方服务器的日期有明确记录的除外。第十一条法律适用与完整协议11.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。11.2本协议构成甲乙双方关于本协议标的的完整协议，取代双方此前就此达成的任何口头或书面的约定、谅解或承诺。第十二条其他条款12.1本协议未尽事宜，由甲乙