儿童齿科洁牙协议2025

儿童齿科洁牙协议2025儿童齿科洁牙协议本协议由以下双方于2025年[具体日期]在[具体地点]签订：甲方（诊所）：[诊所全称]法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]统一社会信用代码：[诊所统一社会信用代码]地址：[诊所地址]联系电话：[诊所联系电话]乙方（家长）：[家长姓名]身份证号码：[家长身份证号码]联系地址：[家长联系地址]联系电话：[家长联系电话]根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方为乙方所监护的儿童（以下简称“患者”）提供口腔洁牙服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容与范围甲方同意为患者提供儿童口腔洁牙服务。具体服务内容包括：1.1口腔检查：由具备资质的医生对患者的口腔状况进行临床检查，评估洁牙的必要性和安全性。1.2口腔卫生宣教：向乙方讲解儿童口腔保健知识，包括正确的刷牙方法、牙线使用、健康饮食建议等。1.3超声波洁牙：使用专业的超声波洁牙设备，清除牙冠表面及近牙龈区域的牙结石和牙菌斑。1.4手动器械洁治：使用细砂石等手动器械，清除超声波洁牙难以到达的牙结石、色素沉着，以及牙龈边缘的菌斑。1.5牙面抛光：使用抛光膏和抛光器械，使牙面光滑，减少对牙面的附着面积，增强自洁能力。1.6[其他可能包含的服务，如氟化物涂抹、窝沟封闭等，请根据实际情况增删并明确说明]。具体服务项目以甲方实际提供为准。第二条服务时间与地点2.1服务时间：甲方为患者安排的洁牙服务时间为2025年[具体日期][具体时间]。2.2服务地点：甲方位于[具体地址]的口腔科诊疗室。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：3.1.1享有按照约定收取服务费用的权利。3.1.2有权要求乙方如实告知患者的健康状况、病史、过敏史及正在使用的药物。3.1.3负责提供安全、卫生、整洁的诊疗环境。3.1.4负责配备具备执业资格的儿童齿科医生和护士执行服务。3.1.5必须使用符合国家规定、经过严格消毒灭菌的医疗器械和耗材。3.1.6在服务前，必须向乙方详细告知洁牙的具体流程、可能存在的正常反应和潜在风险、以及相关的替代治疗方案。3.1.7必须严格遵守医疗操作规范和流程，确保服务过程的安全与有效。3.1.8对服务过程中获得的患者健康信息承担保密义务。3.1.9负责对服务过程进行记录。3.2乙方的权利与义务：3.2.1享有获得关于洁牙服务、患者口腔健康状况以及相关风险信息的权利。3.2.2享有要求甲方提供符合国家标准医疗服务和设施的权利。3.2.3享有对甲方服务提出意见和建议及投诉的权利。3.2.4有权在了解所有必要信息后，自主决定是否同意甲方进行服务。3.2.5有义务在服务前，如实、全面地向甲方告知患者的既往病史、过敏史（包括药物、食物过敏）、家族病史、特殊健康状况（如出血性疾病、高血压、心脏病、糖尿病、哮喘、癫痫等）、正在使用的所有药物（处方药及非处方药）、是否患有传染性疾病（如乙肝、艾滋病等）以及其他可能影响洁牙安全、效果或医生判断的任何信息。隐瞒重要信息可能导致不良后果，乙方需自行承担责任。3.2.6有义务确保患者在洁牙前处于基本健康状态，如有发热、急性感染等不适，应暂缓预约或告知甲方。3.2.7有义务配合甲方的检查和必要的准备工作。3.2.8有义务监督并指导患者在洁牙后的口腔护理，按时带患者回访复查（如约定）。3.2.9有义务确保患者在服务期间及服务后的安全。3.2.10有义务按照本协议约定按时足额支付服务费用。3.2.11有义务遵守甲方的规章制度，如预约守时、保持诊疗区域安静、不干扰医疗秩序等。第四条费用与支付4.1本协议项下的服务费用总额为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。4.2费用构成包括但不限于：口腔检查费[金额]、超声波洁牙费[金额]、手动洁治费[金额]、牙面抛光费[金额]、[其他费用项目，如氟化物涂抹费[金额]、窝沟封闭费[金额]等]。4.3乙方应于服务前[具体时间，如当天]向甲方支付全部服务费用。4.4甲方收款后，应向乙方开具合法有效的收款凭证[具体凭证类型，如医疗收费票据或发票]。第五条风险告知与免责5.1甲方已向乙方充分告知本次洁牙服务可能存在的正常反应，如操作过程中可能引起的轻微不适、牙龈轻微出血、洁牙后短期内牙齿可能略感敏感等，这些通常为暂时性现象，会随着恢复而消失。5.2甲方亦已向乙方告知，尽管甲方会采取严格的消毒隔离措施，但在医疗活动中无法完全杜绝极低概率的交叉感染风险，或因患者自身特殊体质、未预料到的过敏反应、突发疾病等不可抗力或不可预见因素导致的不良后果或意外。乙方在签署本协议前已充分理解并自愿接受此潜在风险。5.3对于因乙方未如实告知重要病史、过敏史，或患者自身不可控因素导致的服务过程中出现的不良情况或加重原有病情，甲方在已尽到合理告知和注意义务的前提下，依法不承担或部分承担相应责任。本免责条款并非针对甲方医务人员因故意或重大过失造成的损害。第六条隐私保护6.1甲方承诺对患者在服务过程中产生的个人健康信息（包括但不限于姓名、年龄、身份证号、口腔健康记录、病史等）严格保密，未经患者或其监护人（乙方）的书面同意，不会向任何第三方（包括关联机构非直接提供服务的人员）透露，但法律法规另有规定或为患者利益所必需者除外。第七条争议解决7.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2如果协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条通知与送达8.1双方在本协议中提供的地址、电话为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[具体天数，如3日]书面通知对方。因未能及时通知而造成的后果由变更方承担。8.2所有根据本协议发出的通知、文件等，均应采用书面形式，通过专人递送、挂号信、电子邮件或传真等方式送达。第九条合同生效、变更与终止9.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议的任何变更或补充，均须经双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。9.3本协议在服务完成、费用结清后自然终止。如因一方违约导致协议无法继续履行，守约方有权单方终止协议。第十条法律适用与管辖10.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2本协议履行过程中发生的争议，由甲方所在地有管辖权的人民法院专属管辖。第十一条其他条款11.1本协议构成双方就本协议标的事项达成的完整协议，取代此前所有口头或书面的沟通、约定及协