儿童正畸家庭责任合同2025年协议

儿童正畸家庭责任合同2025年协议甲方（医疗机构）：[正畸医疗机构全称]法定代表人/负责人：[姓名]地址：[医疗机构详细地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者监护人）：[儿童监护人姓名]身份证号：[监护人身份证号码]地址：[家庭住址]联系电话：[监护人联系电话]患者姓名：[儿童姓名]性别：[男/女]年龄：[年龄]身份证号（如适用）：[儿童身份证号码]住址：[儿童住址]鉴于甲方拥有合法的正畸诊疗资质，并具备相应的诊疗能力；乙方作为患者[儿童姓名]的法定监护人，愿意让患者接受甲方的正畸治疗服务，基于平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方经友好协商，达成以下协议：第一条治疗信息与方案1.1甲方根据乙方提出的治疗需求，为患者[儿童姓名]进行了口腔检查和诊断，诊断为[具体诊断结果]。1.2甲方为患者设计的正畸治疗方案为：[详细治疗方案描述，包括矫治器类型、治疗步骤、预期目标、预计治疗周期等]。1.3乙方已仔细阅读并充分理解甲方提供的治疗方案说明、风险告知及相关资料，确认同意甲方实施上述治疗方案，并知悉甲方将依据行业标准和技术规范进行操作。第二条家庭（监护人）责任与义务2.1乙方作为患者[儿童姓名]的法定监护人，对患者在治疗期间的安全及治疗依从性负全部责任。2.2乙方保证患者按时到甲方指定地点进行复诊检查，每次复诊前需确保患者已完成上次复诊后的医嘱要求。因乙方原因未能按时复诊，导致治疗计划延误或出现不良后果，乙方应承担相应责任。2.3乙方必须严格遵照甲方的口腔卫生指导，监督并确保患者饭后及时清洁口腔，正确使用牙线、冲牙器等，保持口腔清洁，预防龋齿和牙周病。2.4乙方必须严格遵守甲方关于饮食的限制性建议，避免食用过硬、过粘、过甜以及大块、脆性食物，以防损坏矫治器或造成口腔损伤。2.5乙方需按甲方医嘱，确保患者正确佩戴和使用所有辅助矫治装置（如保持器、活动矫治器、橡皮筋等），如有需要，配合甲方进行相关家庭护理指导。2.6如遇矫治器脱落、损坏、固定舌侧扣脱落、钢丝变形等异常情况，乙方应立即停止相关进食，并第一时间联系甲方医生，按甲方指示进行紧急处理或复诊。2.7乙方需确保患者在治疗期间，根据甲方建议采取必要的防护措施（如佩戴运动护口套），尤其是在参与体育活动时，以防意外碰撞导致矫治器损坏或面部受伤。2.8乙方应积极配合甲方进行必要的影像学检查、模型分析等治疗评估工作。2.9乙方有义务及时向甲方告知患者在治疗期间出现的任何身体不适、过敏史变化或其他可能影响治疗进程的健康状况信息。2.10乙方需按照本协议第三条约定，按时足额支付治疗费用。逾期支付可能产生约定利息或违约金，并可能影响治疗进度。第三条医疗机构（正畸医生）责任与义务3.1甲方指定[医生姓名]医生（或其他指定医生）为患者[儿童姓名]的主要治疗医生，负责按照协议约定的治疗方案进行诊疗。3.2甲方有责任向乙方（监护人）详细解释治疗方案、操作步骤、预期效果、治疗时间、可能出现的并发症及风险，并解答乙方提出的问题。3.3甲方将按照国家相关法律法规、行业标准及规范，为患者提供安全、规范的正畸医疗服务。3.4甲方将根据治疗需要，定期安排患者复诊，并对治疗进展进行评估和调整。3.5甲方有义务在治疗过程中，对患者进行必要的口腔卫生宣教和指导。3.6甲方对在服务过程中知悉的乙方及患者的个人信息和隐私负有保密义务，非经乙方同意或法律规定，不得向第三方泄露。3.7甲方医生对治疗过程中出现的正常生理反应及一般并发症负责进行临床处理。第四条费用承担与支付4.1本协议项下患者[儿童姓名]的正畸治疗总费用为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。4.2费用明细及支付方式如下：[分项费用描述，如：初诊费XX元，方案设计费XX元，材料费XX元（含托槽、钢丝等），复诊调整费XX元/次，保持器费用XX元等。说明是按阶段支付还是全程一次性支付，或分X期支付，每期支付金额及时间节点]。4.3乙方应按照约定的支付方式和时间节点，将治疗费用支付至甲方指定账户：账户名称：[甲方账户名]开户银行：[甲方开户行]银行账号：[甲方银行账号]逾期付款视为乙方违约，甲方有权暂停治疗或收取滞纳金。第五条风险告知与免责5.1乙方（监护人）确认已充分知悉并理解，正畸治疗作为一种医疗行为，存在一定的风险和不确定性。治疗过程中可能出现的不良反应或并发症包括但不限于：矫治器过敏、口腔溃疡、牙龈炎、牙周炎、牙齿松动、牙根吸收、牙槽骨吸收、矫治效果未达预期、治疗期间或结束后复发、颌面部软组织损伤、意外伤害等。5.2乙方确认，对于因患者自身生理发育特点、治疗依从性差、口腔卫生维护不当、不良习惯（如口呼吸、异常吞咽等）未纠正、以及治疗过程中无法预见的个体差异等因素导致的治疗效果不佳或复发，甲方在已尽到合理诊疗义务的前提下，不承担主要责任。5.3对于因乙方（监护人）或患者自身原因（如未按时复诊、不遵医嘱、自行拆卸或修改矫治器、参与高风险活动未加防护等）造成的治疗中断、矫治器损坏、口腔损伤或其他不良后果，甲方不承担赔偿责任。5.4乙方同意，对于治疗期间可能出现的、非甲方医疗过错造成的意外伤害，甲方依据法律规定承担相应责任。第六条保密条款6.1甲乙双方应对在本协议签订及履行过程中获悉的对方的商业秘密（包括但不限于技术信息、经营信息、定价策略等）和患者[儿童姓名]的隐私信息（包括个人身份信息、口腔健康信息等）承担保密义务。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。保密期限为本协议有效期内及协议终止后[年数]年。第七条违约责任7.1若乙方未能按时支付约定费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[比例]%向甲方支付违约金。逾期超过[天数]日，甲方有权暂停治疗，且乙方仍需支付全部剩余费用及违约金。7.2若因乙方原因（如未能按时复诊、未遵医嘱等）导致治疗计划严重延误或治疗质量受到实质性影响，甲方有权根据实际情况调整治疗方案或解除协议，由此产生的后果由乙方承担。7.3若甲方在诊疗过程中存在重大过失或故意行为，导致患者出现人身损害，应依法承担相应的医疗赔偿责任。对于非重大过失导致的轻微问题或正常治疗反应，甲方依法承担责任。第八条合同解除8.1经甲乙双方协商一致，可以书面形式解除本协议。8.2发生以下情况之一，守约方有权书面通知违约方解除本协议：(a)一方严重违反本协议约定，且在收到守约方书面通知后[天数]日内未能纠正；(b)患者出现严重并发症，经甲方评估认为继续治疗存在极大风险或已无意义；(c)甲方丧失提供本协议约定的服务能力或资质；(d)乙方明确表示不再要求继续进行本协议项下的治疗。8.3协议解除后，乙方仍需结清所有应付未付的治疗费用。对于已经完成的治疗部分，甲方有权根据实际情况进行费用结算。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向[甲方所在地/患者所在地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条其他10.1本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。10.2对本协议的任何修改或变更，均需经双方书面同意。10.3本协