儿童正畸治疗协议2025年

儿童正畸治疗协议2025年甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]法定代表人/授权代表：[姓名]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患儿监护人）：[患儿监护人姓名]与患儿关系：[关系，如：父亲/母亲/法定监护人]身份证号：[监护人身份证号]地址：[监护人地址]联系电话：[监护人联系电话]患儿（以下简称“患儿”）：[患儿姓名]性别：[男/女]出生日期：[年]年[月]月[日]日身份证号/户口本号：[患儿身份证号/户口本号]鉴于甲方拥有合法的正畸诊疗资质，乙方作为患儿的监护人，愿意为患儿在甲方进行正畸治疗，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条治疗事由与背景甲方同意为患儿进行正畸治疗，以[简述治疗目的，如：纠正牙齿排列拥挤、改善咬合关系、提升面部美观等]。治疗前的初步诊断结果为[简述诊断结果]。甲方为患儿制定的治疗方案初步为[简述治疗方案，如：使用固定金属矫治器进行为期约XX个月的治疗]，具体方案以甲方主治医生根据治疗进展调整为准。乙方已充分了解治疗方案的初步内容、预期效果及大致疗程，并同意由甲方负责实施治疗。第二条治疗费用与支付方式1.本协议项下的正畸治疗总费用（含税）预计为人民币[总费用金额]元（大写：[大写金额]整）。2.费用明细包括但不限于：初诊检查费、影像学检查费（如X光片、全景片等）、模型分析及设计费、矫治器材料费（包括托槽、弓丝、橡皮筋等）、粘接费、定期复诊调整费、拔牙费（如需）、拆矫治器费、保持器制作费（如需）及其他可能产生的与治疗相关的费用。3.乙方同意按以下方式支付治疗费用：(1)治疗开始前，支付总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元（大写：[大写金额]整）；(2)治疗期间，根据治疗进度，按约定时间节点支付下一阶段费用；(3)治疗结束并完成保持器（如需）后，支付剩余费用，即人民币[金额]元（大写：[大写金额]整）。4.支付方式：乙方可通过现金、银行卡或甲方接受的其它合规支付方式支付费用。甲方建议乙方购买与本次治疗相关的医疗意外保险，具体由乙方自行决定。5.如治疗过程中因甲方建议需增加或变更项目导致费用发生变化，甲方应及时向乙方告知详细费用明细及原因，经乙方书面确认后，双方再行协商确定增加部分的费用。甲方应遵循相关规定收取费用，如涉及医保报销，具体报销范围和流程以当年医保政策及甲方解释为准。第三条双方权利与义务1.甲方权利与义务：(1)有权按照国家相关医疗规范和诊疗标准为患儿提供正畸医疗服务。(2)负责为患儿制定、实施和调整治疗方案，并配备具备相应资质的医务人员进行治疗。(3)有权要求乙方确保患儿按时到甲方复诊，并遵守治疗期间的注意事项。(4)有权按照本协议约定收取治疗费用。(5)有义务向乙方及患儿（适当时）充分告知治疗过程中可能存在的正常反应和潜在风险，并取得乙方签字确认的知情同意书。(6)对在服务过程中了解到的乙方及患儿的个人信息负有保密义务。(7)在治疗过程中如遇医疗事故或医疗纠纷，应积极配合相关部门的调查和处理。2.乙方权利与义务：(1)有权了解患儿的诊疗情况，对治疗方案有异议可提出意见，重大治疗决策由甲方专业判断，乙方应予以尊重。(2)有权要求甲方提供符合标准的医疗服务和合格的治疗材料。(3)负有确保患儿按时到甲方复诊的义务，如未能按时复诊，应提前与甲方沟通并承担可能产生的后果（如错过治疗时机等）。(4)负有监督患儿在治疗期间遵守医嘱，保持良好的口腔卫生习惯，避免食用过硬、过粘食物，防止矫治器损坏或丢失的义务。(5)负有按本协议约定按时足额支付治疗费用的义务。(6)负有在治疗期间及治疗前后，注意观察患儿的身体状况，如有异常应及时就医并向甲方报告。(7)对在服务过程中了解到的甲方信息负有保密义务。第四条治疗过程与时间安排1.甲方预估本次正畸治疗的总周期约为[时长]个月，具体时间安排可能因治疗进展和患儿的配合程度而有所调整。2.治疗期间，患儿需按照甲方的要求，通常每[频率，如：2-4周]进行一次复诊。乙方应确保患儿按时参加复诊。如确有特殊情况无法按时复诊，应提前至少[天数]天通知甲方，并与主治医生协商调整复诊时间。因乙方原因导致复诊严重延误，可能影响治疗效果，由此产生的后果由乙方自行承担。3.甲方有权根据患儿的实际情况和治疗效果，在诊疗过程中对治疗方案进行必要的调整，但应提前与乙方沟通，说明调整的原因和预期效果。第五条风险告知与免责1.甲方已向乙方充分告知正畸治疗过程中可能存在的风险和不适，包括但不限于：治疗期间可能出现的轻微不适（如酸胀、疼痛）；牙齿移动过程中的敏感；矫治器对口腔黏膜的刺激可能导致的溃疡或疼痛；极低概率的感染风险；治疗过程中可能出现需要拔牙的情况；治疗后保持期内，牙齿有复发可能，可能需要长期佩戴保持器；以及因材料特性、制作工艺或医生操作等非主观意愿因素导致的极小概率不良后果。2.乙方确认已仔细阅读并完全理解上述风险告知内容，并自愿同意让患儿接受治疗。3.甲方在治疗过程中将尽到与其专业水平相符的注意义务和诊疗标准，但因患儿的个体差异（如特殊体质、生长发育情况）、未能按医嘱配合治疗（如未按时复诊、未保持口腔卫生、不良习惯未纠正等）、意外事故（如自行损坏矫治器后未及时修复）、或其它非甲方原因造成的因素，导致的治疗效果不佳、并发症或不良后果，甲方不承担相应责任。对于非因甲方过错造成的意外伤害，甲方亦不承担责任。第六条治疗期间的特别约定1.乙方应教育并要求患儿在治疗期间养成良好口腔卫生习惯，每日认真刷牙、使用牙线或冲牙器清洁牙齿及矫治器周围，定期进行口腔检查。2.患儿应避免食用过硬、过粘、过大块的食物，以减少矫治器损坏的风险。3.患儿应避免口呼吸、咬唇、吮指等不良口腔习惯，如有此类习惯需积极配合纠正。4.如发生矫治器松脱、损坏或丢失，乙方应立即联系甲方并按甲方指引进行处理，因乙方未能及时处理或不当操作导致损坏扩大的部分，相关维修或补充费用由乙方承担。5.治疗结束后，如需佩戴保持器，乙方应确保患儿按医嘱按时佩戴并维护好保持器。保持器的制作费用[约定费用承担方式，如：由乙方承担/包含在总费用中]。如因乙方原因（如丢失、损坏未及时修复、未按要求佩戴）导致保持器失效或损坏，需重新制作的部分费用由乙方承担。第七条保密条款甲乙双方应对在签订和履行本协议过程中所获悉的对方的商业秘密（包括但不限于技术信息、经营信息、费用标准等）以及乙方及患儿的个人信息（包括但不限于姓名、联系方式、健康状况、治疗方案等）承担保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本协议的终止而失效。第八条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条协议生效、变更与解除1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。2.本协议的任何变更或补充，均须经双方协商一致并签署书面文件后方能生效。3.如发生以下情况之一，本协议可被解除：(1)双方协商一致同意解除；(2)因不可抗力导致协议目的无法实现；(3)一方严重违反本协议约定，导致协议目的无法实现，守约方有权解除。第十条法律适用本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法