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文档简介
手术后赔偿协议书甲方(患者或其家属):姓名:性别:年龄:身份证号码:住址:联系电话:乙方(医疗机构):名称:法定代表人:地址:联系电话:鉴于患者[患者姓名]于[手术日期]在乙方处接受了[手术名称]手术,术后出现了[具体术后问题描述]等情况,给患者的身体和精神带来了一定的损害。经双方友好协商,就乙方对甲方进行手术后赔偿事宜,达成如下协议:一、手术情况及相关事实说明1.手术过程简述[患者姓名]因[疾病诊断]于[手术日期]在乙方[具体科室]由[主刀医生姓名]主刀进行了[手术名称]手术。手术过程中,乙方严格按照医疗规范操作,但术后患者出现了[具体术后问题描述],如[列举术后出现的症状]。2.术后诊断及治疗情况术后经乙方进一步检查诊断,确认患者出现的问题为[详细术后诊断结果]。乙方采取了[后续治疗措施]等治疗手段,但目前患者的身体状况仍存在[具体现状描述],对患者的生活和工作造成了一定影响。二、赔偿事项及金额1.医疗费用赔偿乙方同意赔偿甲方因本次手术及后续治疗所产生的全部医疗费用,共计人民币[X]元。该费用包括但不限于手术费、治疗费、药费、检查费、护理费等。甲方应提供真实有效的医疗费用票据及清单作为赔偿依据。2.误工费赔偿考虑到患者因手术及术后恢复无法正常工作,乙方赔偿甲方误工费人民币[X]元。误工费计算标准为患者术前月平均工资[X]元/月,误工期限自手术之日起至[误工截止日期],共计[X]个月。甲方需提供工作单位出具的误工证明及工资收入证明。3.护理费赔偿因患者术后需要专人护理,乙方赔偿甲方护理费人民币[X]元。护理费计算标准为每日[X]元,护理期限自手术之日起至[护理截止日期],共计[X]天。甲方应提供护理人员的身份证明及护理费支付凭证。4.营养费赔偿根据患者的身体状况,乙方赔偿甲方营养费人民币[X]元。营养费计算标准为每日[X]元,营养期限自手术之日起至[营养截止日期],共计[X]天。5.精神损害抚慰金赔偿本次手术给患者带来了身体和精神上的痛苦,乙方赔偿甲方精神损害抚慰金人民币[X]元。以上各项赔偿金额总计人民币[X]元(大写:[大写金额写法])。三、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得乙方的赔偿。有权要求乙方提供与赔偿相关的医疗资料及证明文件。2.义务向乙方如实陈述患者的病情、手术史及其他相关情况。积极配合乙方进行后续的治疗及相关检查,按照乙方的要求提供必要的资料。妥善保管医疗费用票据、误工证明、护理人员身份证明等相关证据材料,以便乙方核实赔偿金额。在获得乙方赔偿后,不得就本次手术相关事宜再向乙方主张其他权利(但本协议另有约定或法律另有规定的除外)。(二)乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供真实、准确、完整的相关资料,以便核实赔偿金额及相关情况。对甲方提供的资料进行审核,如有疑问有权要求甲方进一步说明或补充。2.义务按照本协议约定及时、足额向甲方支付赔偿款项。向甲方提供与本次手术相关的病历资料、诊断证明等文件。对患者的手术及后续治疗情况进行跟踪,如发现患者病情有变化需要进一步治疗,应及时通知甲方并提供相应的医疗建议。不得向任何第三方泄露甲方的隐私信息及本协议的相关内容(但法律另有规定或经甲方书面同意除外)。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定,未如实陈述相关情况或提供虚假资料,导致乙方多支付赔偿款项的,甲方应返还乙方多支付的部分,并按照多支付金额的[X]%向乙方支付违约金;若甲方故意隐瞒或伪造证据,骗取乙方赔偿的,甲方应返还全部赔偿款项,并按照赔偿金额的[X]%向乙方支付违约金,同时乙方有权追究甲方的法律责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及时、足额支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金;若乙方逾期超过[X]日仍未支付的,甲方有权解除本协议,并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金,同时乙方应按照赔偿金额的[X]%向甲方支付额外的赔偿金。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各
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