IgA肾病合并急性肾损伤的早期识别与干预策略-1

IgA肾病合并急性肾损伤的早期识别与干预策略演讲人IgA肾病合并AKI的早期识别策略01IgA肾病合并AKI的干预策略02总结03目录IgA肾病合并急性肾损伤的早期识别与干预策略引言IgA肾病（IgANephropathy，IgAN）是全球最常见的原发性肾小球疾病，其特征为肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，临床常表现为血尿、蛋白尿及肾功能进行性下降。急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）是IgA肾病病程中严重的并发症之一，发生率约为5%-15%，若未能早期识别并干预，可进展为慢性肾脏病（CKD）甚至终末期肾病（ESRD），显著增加患者病死率与医疗负担。在临床实践中，IgA肾病合并AKI的病因复杂、临床表现多样，常因与原发病症状重叠而被忽视。作为一名肾脏科医师，我深刻体会到：早期识别AKI的预警信号、明确诱因并实施精准干预，是延缓肾功能恶化、改善预后的核心环节。本文将结合最新研究进展与临床经验，系统阐述IgA肾病合并AKI的早期识别策略与干预措施，以期为临床实践提供参考。01IgA肾病合并AKI的早期识别策略IgA肾病合并AKI的早期识别策略早期识别是干预的前提，而精准识别依赖于对AKI定义、高危因素、临床表现及辅助检查的全面掌握。IgA肾病合并AKI的早期识别需兼顾原发病特征与AKI的共性表现，同时关注其特殊性，避免漏诊与误诊。AKI的定义与分期标准AKI的早期识别需基于国际通用的诊断标准。目前，KDIGO（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes）指南推荐的AKI诊断标准被广泛接受：48小时内血肌酐（SCr）升高≥26.5μmol/L（≥0.3mg/dl），或7天内SCr升高≥基线值的1.5倍（基线定义为已知既往SCr或假定SCr≥115μmol/L（≥1.3mg/dl）的男性或≥107μmol/L（≥1.2mg/dl）的女性），或尿量<0.5ml/（kgh）持续≥6小时。根据SCr升高幅度和尿量减少程度，AKI分为3期（表1），分期越高，肾功能损伤越重，预后越差。表1KDIGOAKI分期标准|分期|SCr升高幅度|尿量（ml/24h）|AKI的定义与分期标准|------|--------------|----------------||1期|≥26.5μmol/L或≥基线1.5-1.9倍|<500或<0.5ml/（kgh）持续6-12小时||2期|≥基线2.0-2.9倍|<400或<0.5ml/（kgh）持续≥12小时||3期|≥基线3.0倍或≥353.6μmol/L或开始肾脏替代治疗|<300或<0.5ml/（kgh）持续≥24小时或无尿≥12小时|在IgA肾病中，需注意基线SCr的准确性：部分患者可能存在隐匿性肾功能不全，若以单次SCr作为基线可能导致分期偏差。因此，对于IgA肾病患者，建议定期监测SCr（如每3-6个月），以建立个体化基线值。IgA肾病合并AKI的高危因素识别高危人群是早期预警的关键。IgA肾病合并AKI的高危因素可分为疾病相关因素、诱发因素及患者自身因素三大类，临床需重点关注合并多种因素的患者。IgA肾病合并AKI的高危因素1疾病相关因素-蛋白尿与血尿：大量蛋白尿（尿蛋白>1g/24h）是IgA肾病肾功能进展的独立危险因素，其伴随的肾小球内高压、足细胞损伤可加剧肾小管间质缺血，增加AKI风险。活动性肉眼血尿常提示肾小球内免疫复合物沉积活跃、炎症反应强烈，可能合并急性肾小管损伤或新月体形成。-高血压与肾功能基础：持续性高血压（尤其是未控制者）可导致肾小动脉硬化，肾灌注不足；基线肾功能不全（eGFR<60ml/（min1.73m²））的肾储备功能下降，对损伤的耐受性降低。-病理类型：IgA肾病的病理严重程度与AKI风险相关。Lee分级Ⅳ-Ⅴ级或牛津分型中存在毛细血管内增生（E1）、新月体（C1）、肾小管萎缩/间质纤维化（T1/T2）的患者，肾组织炎症反应重、结构破坏明显，更易发生AKI。123IgA肾病合并AKI的高危因素2诱发因素-感染：是最常见的诱因，约占AKI诱因的40%-60%。上呼吸道感染（尤其是链球菌感染）、胃肠道感染、泌尿道感染等可激活免疫系统，加重IgA免疫复合物沉积，诱发急性炎症反应（如IgA肾病急性加重综合征）；同时，感染导致的发热、脱水、细菌内毒素释放等可引起肾血流量减少，导致“肾前性AKI”。我曾接诊一位22岁男性IgA肾病患者，因咽痛后3天出现尿量减少、SCr从120μmol/L升至280μmol/L，肾活检示系膜区IgA沉积伴中性粒细胞浸润，经抗感染治疗后肾功能恢复，印证了感染在AKI中的关键作用。-药物：肾毒性药物是AKI的重要可逆因素。非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗生素（如氨基糖苷类、万古霉素）、造影剂、免疫抑制剂（如环孢素A）等可直接损伤肾小管或诱发过敏性间质性肾炎。IgA肾病患者常因血尿、关节痛自行服用NSAIDs，极易导致AKI，需高度警惕。IgA肾病合并AKI的高危因素2诱发因素-容量失衡：呕吐、腹泻、利尿剂过度使用等导致的血容量不足，可引起肾灌注压下降，激活肾素-血管紧张素系统（RAS），加剧肾缺血；而容量过负荷（如心力衰竭）则可加重肾间质水肿，降低肾小球滤过率。-其他：妊娠（尤其是合并重度子痫前期）、手术、剧烈运动、高凝状态（如肾病综合征合并血栓形成）等均可诱发AKI。IgA肾病合并AKI的高危因素3患者自身因素-年龄：老年患者（>65岁）常存在肾小球硬化、肾小管萎缩等生理性退变，肾储备功能下降，且合并高血压、糖尿病等基础疾病，AKI风险显著增加。-依从性差：未规律服用RAS抑制剂、激素或控制血压，导致原发病进展；或自行停药、加用肾毒性药物，增加AKI风险。-遗传背景：研究显示，IgA肾病合并AKI患者中，补体因子H（CFH）、甘露糖结合凝集素（MBL）等基因多态性表达异常，可能参与炎症反应与肾损伤。临床表现的特征与警示信号IgA肾病合并AKI的临床表现是原发病与AKI共同作用的结果，需动态观察，捕捉警示信号。临床表现的特征与警示信号1典型表现-尿量变化：是最早期的敏感指标之一。尿量减少（<400ml/24h或<0.5ml/（kgh））常提示肾灌注不足或急性肾小管损伤，需立即评估容量状态与肾前性因素。01-水肿加重：原有水肿（眼睑、下肢）突然加重或出现新发浆膜腔积液（如胸水、腹水），可能与肾病综合征加重、容量负荷增加或AKI导致的钠水潴留有关。02-全身症状：乏力、食欲减退、恶心、呕吐等非特异性症状在AKI早期即可出现，易被患者忽视或误认为“肾病常规表现”。若IgA肾病患者出现上述症状且SCr较基线升高≥30%，需警惕AKI。03临床表现的特征与警示信号2特殊表现-肉眼血尿伴AKI：IgA肾病患者出现反复肉眼血尿是特征性表现，若肉眼血尿持续>3天且伴SCr升高，需排除新月体IgA肾病（急进性肾炎型），此类患者病情进展迅速，肾功能难以逆转。-腰痛与肾区叩痛：少数患者因肾间质水肿或肾包膜牵张出现腰痛，肾区叩痛阳性，提示急性炎症反应，需警惕急性间质性肾炎。-高血压急症：血压急剧升高（>180/120mmHg）伴头痛、视物模糊，可导致恶性小动脉性肾硬化，加重AKI，需紧急处理。临床表现的特征与警示信号3警示信号总结临床工作中，若IgA肾病患者出现以下任一情况，需立即启动AKI评估：①SCr较基线升高≥26.5μmol/L或≥1.5倍；②尿量<0.5ml/（kgh）持续>6小时；③感染、药物、容量失衡等明确诱因后出现全身症状加重；④肉眼血尿持续不伴缓解且伴肾功能下降。实验室与影像学检查的关键指标早期识别需结合实验室与影像学检查，明确AKI类型、病因及严重程度。实验室与影像学检查的关键指标1实验室检查-尿液检查：-尿常规：镜下血尿（>3个/HP）是IgA肾病的基本表现，若伴红细胞管型提示肾小球源性血尿；尿蛋白定量可反映蛋白尿程度，AKI时尿蛋白可能因肾小球滤过率下降而“假性降低”，需结合24h尿蛋白或尿蛋白/肌酐比值（ACR）评估；尿沉渣可见颗粒管型、肾小管上皮细胞，提示急性肾小管损伤。-尿生化：尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β2-微球蛋白（β2-MG）升高反映肾小管损伤；尿IL-6、TNF-α等炎症因子水平升高提示活动性炎症。-血液检查：-肾功能：SCr是AKI诊断的核心指标，但需注意其受年龄、性别、肌肉量的影响；eGFR可评估整体肾功能水平；血尿素氮（BUN）与SCr比值（>20:1）常提示肾前性AKI（如容量不足）。实验室与影像学检查的关键指标1实验室检查-炎症指标：C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）升高提示感染或活动性炎症；补体C3、C4水平下降可见于合并循环免疫复合物沉积的患者。01-免疫学检查：血清IgA水平升高（约30%-50%IgA肾病患者）、IgA-免疫复合物阳性，可辅助诊断IgA肾病；抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等阴性有助于排除继发性肾小球疾病。03-电解质与酸碱平衡：高钾血症（>5.5mmol/L）、代谢性酸中毒（HCO3-<18mmol/L）是AKI常见并发症，需紧急处理。02实验室与影像学检查的关键指标2影像学检查-肾脏超声：是AKI的首选影像学检查，可评估肾脏大小、形态及结构。IgA肾病合并AKI时，肾脏常表现为体积正常或轻度增大，皮髓质界限清晰；若肾脏体积缩小（长径<9cm），提示慢性化病变可能；肾盂积水需排除尿路梗阻。-其他检查：对于怀疑肾动脉狭窄或血栓形成的患者，可行肾动脉CTA或MRA；怀疑间质性肾炎时，肾活检是“金标准”，可明确病理类型（如急性肾小管坏死、急性间质性肾炎）。鉴别诊断要点IgA肾病合并AKI需与其他可导致AKI的疾病鉴别，避免误诊。鉴别诊断要点1与原发性AKI鉴别-急性肾小管坏死（ATN）：常见于肾缺血或肾毒性药物损伤，尿检可见大量肾小管上皮细胞、颗粒管型，SCr升高多在1-2周内达峰。-急性间质性肾炎（AIN）：常由药物过敏（如抗生素、NSAIDs）引起，表现为发热、皮疹、关节痛，尿检可见白细胞尿、嗜酸性粒细胞尿，血嗜酸性粒细胞升高。鉴别诊断要点2与继发性AKI鉴别-新月体IgA肾病：表现为急进性肾炎综合征（少尿、无尿、肾功能急剧恶化），肾活检可见50%以上肾小球新月体形成，需与ANCA相关性血管炎鉴别。-系统性疾病的肾损害：如过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schönleinpurpuranephritis）、狼疮性肾炎，可伴皮肤紫癜、关节痛或狼疮多系统表现，免疫学检查（如抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体）阳性可助鉴别。鉴别诊断要点3与慢性肾脏病急性加重（AKIonCKD）鉴别部分IgA肾病患者存在慢性肾功能不全，因诱因（如感染、药物）出现SCr急性升高，需结合既往肾功能资料、肾脏超声（体积缩小、皮质变薄）及病理检查（慢性化指标如肾小球硬化、T1/T2）鉴别。02IgA肾病合并AKI的干预策略IgA肾病合并AKI的干预策略早期识别的最终目的是实施精准干预。IgA肾病合并AKI的干预需遵循“病因优先、支持为基、个体化治疗”原则，目标是恢复肾功能、延缓慢性进展、改善患者预后。病因干预：阻断可逆性损伤因素明确并去除病因是AKI干预的核心，约30%-50%的AKI为可逆性，及时病因干预可完全恢复肾功能。病因干预：阻断可逆性损伤因素1感染相关AKI-抗感染治疗：一旦明确感染灶，需根据病原学结果（细菌、病毒、真菌）选择敏感抗生素，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。对于链球菌感染，推荐青霉素类抗生素；对于病毒感染（如EB病毒、巨细胞病毒），需抗病毒治疗（如更昔洛韦）。-支持治疗：发热患者需补液维持血容量，避免脱水；合并脓毒症时，需早期目标导向治疗（EGDT），包括液体复苏、血管活性药物应用，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，改善肾灌注。病因干预：阻断可逆性损伤因素2药物相关AKI-停用肾毒性药物：立即停用可疑药物（如NSAIDs、抗生素、造影剂），是逆转药物性AKI的关键。-促进药物排泄：对于造影剂相关AKI，可给予水化治疗（生理盐水静脉输注，1-2ml/（kgh）持续12-24小时）；对于药物中毒（如马兜铃酸），可考虑血液灌流清除体内毒素。病因干预：阻断可逆性损伤因素3容量失衡相关AKI-肾前性AKI（容量不足）：快速补液试验（生理盐水500ml快速输注，观察尿量变化），若尿量增加，提示容量不足，继续补液至容量恢复；若尿量无增加，需警惕肾实质性AKI，避免过度补液加重肺水肿。-肾后性AKI（尿路梗阻）：及时解除梗阻，如导尿、输尿管支架置入、肾造瘘等，恢复尿液引流。病因干预：阻断可逆性损伤因素4其他病因干预-高血压急症：静脉降压药物（如硝普钠、乌拉地尔）控制血压（目标1-2小时内舒张压降至100mmHg左右，2-24小时内降至90mmHg以下），改善肾灌注。-新月体IgA肾病：需强化免疫抑制治疗（详见2.3节）。支持治疗：维持内环境稳定在病因干预的同时，支持治疗是保护肾功能、防止并发症的关键措施。支持治疗：维持内环境稳定1容量管理-监测容量状态：每日体重、尿量、中心静脉压（CVP）是容量评估的重要指标；对于危重患者，床旁超声下下腔静脉变异度（<12%提示容量不足，>18%提示容量过负荷）可指导补液。-液体选择：容量不足时优先选择晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）；低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）时可适当补充胶体液（如羟乙基淀粉），但需警惕胶体液对肾小管的阻塞作用。支持治疗：维持内环境稳定2电解质与酸碱平衡纠正-高钾血症：血钾>5.5mmol/L时，需紧急处理：①10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注（拮抗心肌毒性）；②呋塞米40mg静脉注射促进钾排泄；③降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙）口服或灌肠；④血钾>6.5mmol/L或伴心电图改变（如T波高尖、QRS波增宽）时，需紧急血液透析。-代谢性酸中毒：HCO3-<15mmol/L时，予碳酸氢钠静脉滴注（目标HCO3-维持在16-18mmol/L），但需注意容量负荷与高钠风险。支持治疗：维持内环境稳定3营养支持-蛋白质摄入：AKI非透析患者蛋白质摄入量为0.6-0.8g/（kgd），优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）占50%以上；透析患者可增加至1.0-1.2g/（kgd）。01-热量供应：热量30-35kcal/（kgd），碳水化合物占比60%-70%，脂肪20%-30%，避免热量不足导致蛋白分解增加。01-特殊营养素：对于接受肾替代治疗的患者，需补充水溶性维生素（维生素B、C）及微量元素（锌、硒）。01支持治疗：维持内环境稳定4肾替代治疗（RRT）RRT是AKI的挽救治疗措施，其启动时机需综合评估：-绝对指征：①严重高钾血症（>6.5mmol/L伴心电图改变）；②严重代谢性酸中毒（pH<7.15）；③容量负荷过度（利尿剂无效肺水肿、脑水肿）；④尿毒症并发症（如癫痫、心包炎）。-相对指征：SCr>442μmol/L、eGFR<15ml/（min1.73m²）、尿量持续<200ml/24h，且存在持续恶化趋势。-模式选择：连续性肾脏替代治疗（CRRT）适用于血流动力学不稳定患者；间歇性血液透析（IHD）适用于血流动力学稳定患者；腹膜透析适用于无出血风险、需长期缓慢超滤的患者。针对IgA肾病病理生理的靶向干预去除病因与支持治疗后，需根据IgA肾病的病理特点，实施靶向干预，延缓慢性进展。针对IgA肾病病理生理的靶向干预1RAS抑制剂的应用RAS抑制剂（ACEI/ARB）是IgA肾病蛋白尿治疗的一线药物，其通过降低肾小球内高压、减少蛋白尿延缓肾功能进展。但在AKI期，需谨慎使用：01-适应证：适用于AKI恢复期（SCr较基线下降≥50%）、尿蛋白>0.5g/24h且无高钾血症、双侧肾动脉狭窄的患者。02-使用方法：从小剂量开始（如依那普利5mg/d、氯沙坦50mg/d），每2-4周监测SCr、血钾，若SCr升高>30%或血钾>5.5mmol/L，需减量或停用。03针对IgA肾病病理生理的靶向干预2糖皮质激素激素适用于IgA肾病合并活动性病变（如E1、C1）且AKI与炎症反应相关的患者：-适应证：①肉眼血尿反复发作伴肾功能下降；②病理显示毛细血管内增生（E1）或细胞性新月体（C1）；③排除感染、药物等继发性因素。-方案：泼尼松0.5-1mg/（kgd）（最大剂量60mg/d），晨顿服，持续8-12周后逐渐减量（每2-4周减5-10mg），减至10mg/d时维持6-12个月。对于重症患者（如新月体IgA肾病），可予甲泼尼龙冲击治疗（0.5-1g/d×3天）。针对IgA肾病病理生理的靶向干预3免疫抑制剂对于激素抵抗或重症患者（如新月体IgA肾病、肾功能急剧下降），需联合免疫抑制剂：01-环磷酰胺（CTX）：口服CTX1.5-2mg/（kgd）或静脉CTX（0.5-1g/m²每月1次），总剂量≤8-10g，注意骨髓抑制与肝毒性。02-他克莫司（Tacrolimus）：适用于激素联合CTX无效者，起始剂量0.05mg/（kgd），血药浓度维持5-8ng/ml，注意肾毒性、血糖升高。03-吗替麦考酚酯（MMF）：1.5-2g/d分2次口服，适用于激素不耐受或维持治疗，注意胃肠道反应与感染风险。04针对IgA肾病病理生理的靶向干预4其他靶向治疗-SGLT2抑制剂：最新研究显示，SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）可通过降低肾小球滤过率、减少炎症因子改善IgA肾病预后，但在AKI急性期不建议使用，待肾功能恢复后可考虑启用。-补体抑制剂：针对补体激活相关IgA肾病，如抗C5单抗（依库珠单抗）正处于临床试验阶段，未来可能为补体介导的AKI提供新选择。并发症的预防与处理IgA肾病合并AKI的并发症多且凶险，需积极预防与处理。并发症的预防与处理1感染AKI患者免疫功能低下，易发生感染（如肺部感染、尿路感染、导管相关感染）：-预防：严格无菌操作（如深静脉置管）；加强口腔护理；避免不必要的广谱抗生素使用。-治疗：一旦感染，及时留取病原学标本，根据药敏结果选择抗生素，避免使用肾毒性药物。030102并发症的预防与处理2消化道出血AKI患者尿素氮升高，刺激胃黏膜，易发生糜烂性胃炎、消化道出血：-预防：H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑）口服；避免使用NSAIDs。-治疗：出血时予禁食、抑酸、止血药物，必要时内镜下止血。并发症的预防与处理3心血管事件AKI患者易出现心力衰竭、心律失常等心血管事件：01-预防：控制容量负荷（避免过度补液）；控制血压（<130/80mmHg）；纠正贫血（Hb>100g/L）。02-治疗：合并心力衰竭时予利尿剂、血管扩张药物；心律失常时根据类型予抗心律失常药物。03长期随访与预后管理AKI恢复后，IgA肾病患者仍面临肾功能进展风险，需长期随访与管理。长期随