对疫苗过敏协议书

对疫苗过敏协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（受种者或其监护人）：姓名（受种者）：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：监护人姓名：与受种者关系：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方可能存在对疫苗过敏的情况，为确保疫苗接种的安全与有效性，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，就疫苗接种事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.疫苗种类：本次接种的疫苗为[疫苗名称]，该疫苗主要用于预防[疾病名称]，由[疫苗生产厂家]生产，疫苗的质量标准符合国家相关规定。2.接种程序：按照国家免疫规划程序或相关接种指南，乙方应在[接种时间]前往甲方指定的接种地点进行疫苗接种。接种前，甲方将对乙方进行健康状况询问、接种禁忌核查等工作。接种过程中，甲方将严格按照操作规程进行接种，并做好相关记录。接种后，乙方需在接种现场留观[留观时长]，以便及时发现和处理可能出现的不良反应。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据国家法律法规、疫苗接种规范及乙方的健康状况，决定是否为乙方接种疫苗。在乙方出现疫苗接种不良反应时，有权按照相关规定进行处置，并要求乙方或其监护人配合相关工作。2.义务向乙方或其监护人提供真实、准确、完整的疫苗接种信息，包括疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等。对接种人员进行专业培训，确保接种人员具备相应的资质和技能，严格按照操作规程进行接种。接种前对乙方进行健康状况询问、接种禁忌核查等工作，如发现乙方存在接种禁忌或其他不适宜接种的情况，应及时告知乙方或其监护人，并不得为其接种疫苗。接种过程中密切观察乙方的反应，如出现异常情况及时采取相应的处置措施，并如实记录接种情况和不良反应情况。接种后按照规定为乙方提供接种凭证，并告知乙方或其监护人后续的注意事项，如出现不良反应应及时就医等。妥善保管乙方的接种信息，不得泄露乙方的个人隐私。（二）乙方权利义务1.权利有权了解疫苗接种的相关信息，包括疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等。在接种前，有权要求甲方对其进行健康状况询问、接种禁忌核查等工作。如对接种疫苗有任何疑问或担忧，有权向甲方咨询。在接种过程中，如感觉不适或对接种操作有异议，有权提出。如出现疫苗接种不良反应，有权要求甲方按照相关规定进行处置，并获得相应的医疗救治。2.义务如实向甲方告知乙方及监护人的健康状况、过敏史、家族病史等可能影响疫苗接种的信息。配合甲方进行健康状况询问、接种禁忌核查等工作，如实提供相关信息。按照甲方的安排和要求，按时前往指定地点进行疫苗接种。在接种过程中，遵守接种现场的秩序和要求，配合接种人员的操作。接种后按照甲方的告知，在接种现场留观规定时长，并注意观察自身反应。如出现不良反应，及时告知甲方工作人员。如因乙方或其监护人未如实告知相关信息而导致的不良后果，由乙方或其监护人自行承担责任。三、疫苗过敏风险告知1.甲方已向乙方或其监护人详细告知了本次接种疫苗可能存在的过敏风险，包括但不限于一般过敏反应（如皮疹、瘙痒、红肿等）、严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿等）以及其他罕见但可能危及生命的不良反应。乙方或其监护人已充分理解并知晓上述风险。2.尽管甲方已采取合理措施进行疫苗接种，但由于个体差异等原因，仍有可能发生疫苗过敏反应。如乙方在接种疫苗后出现任何不适症状，应立即告知甲方工作人员，并及时就医。四、过敏反应处置1.如乙方在接种疫苗后出现过敏反应，甲方应立即启动应急预案，按照相关规定进行处置。处置措施包括但不限于：立即停止接种操作，对乙方进行就地抢救。给予相应的抗过敏药物治疗，如肾上腺素、糖皮质激素等。保持呼吸道通畅，必要时进行心肺复苏等急救措施。及时呼叫急救车，将乙方送往附近具备救治条件的医疗机构进一步治疗。2.在将乙方送往医疗机构途中，甲方应安排专人陪同，并向医疗机构告知乙方的接种情况、过敏反应症状及已采取的处置措施等信息。3.乙方到达医疗机构后，甲方应积极配合医疗机构的救治工作，提供相关接种信息和资料，协助医疗机构进行诊断和治疗。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方遭受损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因疫苗接种不良反应所产生的医疗费用、误工费、护理费、营养费等直接损失以及因过敏反应导致的其他间接损失。2.若乙方或其监护人未按照本协议约定履行义务，如未如实告知相关信息、不配合接种工作等，导致甲方无法正常为乙方接种疫苗或引发不良后果的，乙方或其监护人应承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方或其监护人应赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方为处置不良反应所支付的费用、因纠纷产生的律师费、诉讼费等。3.如因不可抗力等不可预见、不可避免、不可克服的因素导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次疫苗接种完成且乙方的不良反应观察期结