气胸合并呼吸困难的护理个案

气胸合并呼吸困难的护理个案气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，当气胸压迫肺组织导致肺功能受损时，患者常出现呼吸困难等症状，严重时可危及生命。本个案通过对一名气胸合并呼吸困难患者的护理过程进行详细记录与分析，探讨临床护理中的有效措施，为同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“突发左侧胸痛伴呼吸困难2小时”于2025年6月15日14:00急诊入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史30年，每日吸烟约20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史及药物过敏史。（二）症状与体征入院时，患者神志清楚，精神紧张，急性病容。主诉左侧胸部针刺样疼痛，呈持续性，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，伴明显呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，叩诊呈鼓音，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减弱。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。（三）辅助检查1.胸部X线片（2025年6月15日急诊）：左侧胸膜腔可见大量无肺纹理区，肺组织被压缩约70%，纵隔向右侧移位，右侧肺组织轻度受压，心影狭长。诊断为左侧自发性气胸（大量）。2.动脉血气分析（未吸氧，2025年6月15日14:30）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂58mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，BE-1.2mmol/L。提示Ⅱ型呼吸衰竭。3.血常规（2025年6月15日14:10）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比20%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.肺功能检查（入院后次日）：FEV₁/FVC55%，FEV₁占预计值48%，提示重度阻塞性通气功能障碍。5.心电图（2025年6月15日急诊）：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常改变。（四）护理评估1.症状评估：患者主要症状为左侧胸痛和呼吸困难，胸痛评分（NRS）6分，呼吸困难评分（mMRC）4级，严重影响患者的休息和活动。2.生理功能评估：患者呼吸频率加快，SpO₂降低，动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，肺功能重度受损，存在气体交换障碍。心率加快，可能与缺氧和疼痛有关。3.心理状态评估：患者因突发严重症状，担心病情预后，表现为精神紧张、焦虑，情绪不稳定，对治疗和护理配合度一般。4.社会支持评估：患者家属陪同入院，对患者关心照顾，经济状况良好，能承担治疗费用，但对气胸疾病知识了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与气胸导致肺组织压缩、肺通气/血流比例失调有关。2.疼痛与胸膜腔内压力增高、胸膜摩擦有关。3.焦虑与突发疾病、担心预后有关。4.知识缺乏与对气胸疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。5.有感染的风险与胸腔闭式引流管留置有关。（二）护理目标1.短期目标（入院3天内）：患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在18-24次/分，SpO₂提升至95%以上（吸氧状态下），动脉血气分析指标改善。患者胸痛评分降至3分以下。患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗和护理。患者及家属了解气胸的基本疾病知识和胸腔闭式引流管的护理注意事项。胸腔闭式引流管周围无红肿、渗液，患者无感染征象。2.长期目标（住院期间至出院）：患者气胸治愈，肺组织复张良好，呼吸功能恢复至入院前水平或有所改善。患者掌握气胸的预防复发知识，能够自觉避免诱发因素。患者学会正确的呼吸功能锻炼方法，提高肺功能。患者心理状态稳定，积极面对疾病，恢复正常的生活和活动能力。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：立即给予患者鼻导管吸氧，氧流量4-6L/min，密切监测SpO₂变化，每30分钟记录一次。根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在95%以上。入院后1小时，患者SpO₂升至92%，调整氧流量为5L/min；入院后3小时，SpO₂稳定在95%左右。同时，观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度的变化，发现异常及时报告医生。2.胸腔闭式引流护理：患者入院后急诊行左侧胸腔闭式引流术，于左侧锁骨中线第2肋间置入引流管，连接水封瓶。护理过程中：保持引流管通畅：定时挤压引流管，每1-2小时一次，防止引流管扭曲、受压、堵塞。观察水封瓶内水柱波动情况，正常波动范围为4-6-H₂O，若波动消失或过大，及时查找原因。术后当日，发现引流管水柱波动微弱，经挤压后恢复正常波动。固定引流管：妥善固定引流管，避免引流管脱出。告知患者翻身、活动时注意保护引流管，防止牵拉。引流管长度适宜，以患者翻身时不牵拉为宜。观察引流液情况：观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后初期引流液为少量淡红色血性液体，逐渐转为淡黄色液体，量逐渐减少。严格无菌操作：更换引流装置时，严格遵守无菌操作原则，防止感染。引流管口周围皮肤每日用碘伏消毒2次，更换无菌敷料，保持敷料清洁干燥。拔管护理：术后第5天，患者复查胸部X线片示左侧肺组织复张良好，无积气，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管。拔管前向患者做好解释，缓解其紧张情绪；拔管时协助患者取半坐卧位，嘱患者深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用无菌凡士林纱布覆盖伤口，包扎固定。拔管后观察患者有无胸痛、呼吸困难等症状，伤口有无渗液、出血，每2小时观察一次，持续24小时。3.体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，有利于呼吸和引流。避免患者平卧，防止加重呼吸困难。定时协助患者翻身，每2小时一次，促进肺部血液循环，防止压疮发生。4.呼吸功能锻炼：待患者病情稳定后，指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次练习10-15分钟，每日3次。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次练习5-10分钟，每日3次。通过呼吸功能锻炼，改善患者的肺通气功能。5.病情观察：密切监测患者的生命体征、意识状态、呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每小时记录一次。定期复查动脉血气分析，根据结果调整治疗方案。术后第2天，患者复查动脉血气分析（吸氧5L/min）：pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂52mmHg，较入院时明显改善。（二）疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者的疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。入院时患者疼痛评分6分，术后2小时疼痛评分降至4分，术后12小时降至3分。2.疼痛干预：非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，避免剧烈咳嗽和深呼吸，减少胸膜摩擦引起的疼痛。给予患者心理安慰，分散其注意力，如听音乐、与家属聊天等。药物止痛：当患者疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予止痛药物。入院后遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。术后2小时患者疼痛评分4分，再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，服药后1小时疼痛评分降至3分。告知患者止痛药物的作用、用法、用量及可能的不良反应，观察患者用药后的效果和不良反应。（三）焦虑的护理1.心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者解释气胸的病因、治疗方法、预后及护理措施，让患者对疾病有正确的认识，减轻其对病情的担忧。2.提供支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息和睡眠。3.成功案例分享：向患者分享类似气胸患者治愈的成功案例，增强患者战胜疾病的信心。患者入院后第2天，情绪逐渐稳定，能主动与医护人员交流，配合治疗和护理。（四）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、图文并茂等方式，向患者及家属讲解气胸的病因、诱因、临床表现、治疗方法及预防复发的知识。告知患者避免剧烈运动、重体力劳动、用力咳嗽、打喷嚏等诱发因素，戒烟戒酒，保持大便通畅。2.胸腔闭式引流管护理知识宣教：向患者及家属讲解胸腔闭式引流管的目的、护理注意事项，如保持引流管通畅、避免引流管脱出、观察引流液情况等。指导患者及家属正确更换引流装置周围的敷料，发现异常及时报告医护人员。3.呼吸功能锻炼知识宣教：详细向患者讲解腹式呼吸、缩唇呼吸的方法和注意事项，示范动作要领，让患者反复练习，直至掌握。4.出院指导：出院前，对患者及家属进行全面的出院指导，包括饮食、休息、活动、用药、复查等方面。告知患者出院后1个月内避免剧烈运动和重体力劳动，3个月内避免乘坐飞机。遵医嘱按时服药，如有不适及时就诊。定期复查胸部X线片和肺功能，出院后1周、1个月、3个月各复查一次。（五）有感染风险的护理1.严格无菌操作：在进行胸腔闭式引流管护理、更换敷料、输液等操作时，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。2.观察感染征象：密切观察患者的体温、血常规、引流管口周围皮肤情况及痰液的颜色、性质和量。若患者出现体温升高、白细胞计数增高、引流管口周围皮肤红肿、渗液、痰液增多且呈脓性等感染征象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。3.口腔护理：每日为患者进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。4.环境护理：保持病室环境清洁卫生，定时开窗通风，每日通风2-3次，每次30分钟。定期对病室进行空气消毒，减少空气中的细菌数量。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.及时有效的氧疗和胸腔闭式引流护理：患者入院后，立即给予氧疗，迅速改善缺氧症状；急诊行胸腔闭式引流术后，严格做好引流管护理，保持引流管通畅，促进肺组织复张，有效缓解了患者的呼吸困难症状。术后第5天患者肺组织复张良好，成功拔除引流管。2.个性化的疼痛护理：根据患者的疼痛评分，采取非药物和药物相结合的止痛措施，有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.全面的心理护理和健康宣教：针对患者的焦虑情绪，进行有效的心理沟通和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心；同时，采用多种方式进行健康宣教，让患者及家属掌握了疾病相关知识和护理技能，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：在健康宣教过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识，但对于一些细节问题，如呼吸功能锻炼的具体强度和时间、出院后如何逐渐增加活动量等，讲解不够详细，导致患者在执行过程中存在一定的困惑。2.疼痛评估的频次和准确性有待提高：虽然每4小时评估患者的疼痛程度，但在患者出现突发疼痛时，未能及时进行评估和干预，疼痛评估的灵活性不足。3.对患者心理状态的评估不够全面：在护理过程中，主要关注患者的焦虑情绪，对患者可能存在的恐惧、抑郁等其他心理问题评估不够全面，未能及时采取针对性的护理措施。（三）改进措施1.加强健康宣教的培训和管理：制定详细的健康宣教计划，明确宣教内容和重点，对护士进行健康宣教知识和技能的培训，提高护士的宣教水平。采用提问、回示教等方式，了解患者及家属对知识的掌握情况，及时补充和强化宣教内容，确保患者及家属能够全面、准确地掌握疾病相关知识和护理技能。2.优化疼痛评估流程：建立疼痛动态评估机制，除每4小时常规评估外，当患者出现突发疼痛、更换止痛药物或疼痛干预措施后30分钟，及时进行疼痛评估，根据评估结果调整疼痛干预方案，提高疼痛护理的及时性和有效性。3.完