球孢子菌病关节炎的护理个案

球孢子菌病关节炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，农民，因“右膝关节肿痛伴发热1个月，加重3天”于2025年7月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者长期在Arizona州（球孢子菌病流行区）从事农业种植工作，3个月前曾有田间劳作时皮肤划伤史，当时未予特殊处理。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动时加重，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，夜间明显，无寒战、盗汗，无咳嗽、咳痰，无皮疹、腹泻等不适。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，但肿胀无明显减轻。3天前患者右膝关节肿痛明显加重，不能行走，体温升至38.5-39.0℃，伴乏力、食欲减退，遂至当地医院就诊。血常规示：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%；血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）85mg/L；右膝关节X线片示：右膝关节间隙变窄，关节周围软组织肿胀，未见骨质破坏。当地医院予“头孢曲松钠”抗感染治疗3天，症状无改善，为求进一步诊治转入我院。（三）既往史与个人史既往体健，否认传染病史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，长期在流行区从事农业工作，吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，已婚，配偶及子女体健。（四）身体评估T38.7℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科评估：右膝关节明显肿胀，周径较左膝增宽约4-，皮肤温度升高，压痛（+），叩痛（+），关节活动受限，屈伸范围约0°-30°，浮髌试验（+），抽屉试验（-），侧方应力试验（-）。左膝关节及其他关节无异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比81.5%，淋巴细胞百分比12.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10⁹/L；血沉（ESR）82mm/h；C反应蛋白（CRP）112mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml；肝肾功能、电解质、血糖均正常；类风湿因子（RF）阴性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；抗核抗体（ANA）阴性。2.病原学检查：右膝关节腔穿刺抽取积液5ml，外观呈淡黄色浑浊液体，白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；积液涂片革兰染色未见细菌，抗酸染色阴性；积液培养：普通细菌培养阴性，真菌培养提示球孢子菌生长；球孢子菌抗原检测（血液）阳性；球孢子菌IgM抗体阳性，IgG抗体阳性。3.影像学检查：右膝关节MRI示：右膝关节腔及髌上囊内大量积液，滑膜增厚，T2WI呈高信号，增强扫描滑膜明显强化；关节软骨未见明显磨损，骨髓信号无异常，周围软组织肿胀。胸部CT示：双肺未见明显异常。（六）心理社会评估患者因关节剧烈疼痛、活动受限及发热症状，担心病情严重程度及预后，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差。患者家庭经济条件一般，长期住院治疗可能带来一定经济压力，家属对疾病认知不足，表现出担忧但支持患者治疗。（七）护理诊断1.体温过高与球孢子菌感染引起的炎症反应有关。2.慢性疼痛与关节炎症、积液导致的组织压迫及刺激有关。3.躯体活动障碍与关节肿痛、活动受限有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心预后及经济压力有关。5.知识缺乏与患者及家属对球孢子菌病关节炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与关节穿刺、长期卧床*局部皮肤受压有关。二、护理计划与目标（一）近期目标（入院1-7天）1.患者体温控制在37.5℃以下，发热症状缓解。2.患者右膝关节疼痛评分（NRS）由入院时的8分降至4分以下。3.患者在协助下可进行床上翻身、坐起等活动，关节活动度改善至0°-60°。4.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通病情。5.患者及家属了解球孢子菌病关节炎的基本知识及治疗护理要点。6.患者皮肤完整，无压疮及穿刺部位感染发生。（二）远期目标（入院8-30天及出院后）1.患者体温维持正常，无发热复发。2.患者右膝关节疼痛基本消失，NRS评分≤2分。3.患者右膝关节活动度恢复至正常范围（0°-135°），可独立行走、完成日常生活活动。4.患者心理状态稳定，积极配合出院后治疗及康复训练。5.患者及家属掌握出院后用药、康复锻炼及自我监测要点，无并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）体温管理1.体温监测：每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势，密切观察有无寒战、高热持续不退等情况。当体温超过38.5℃时，及时报告医生并协助处理。2.降温措施：当体温≥38.5℃时，首先采用物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，避免使用酒精擦浴以防刺激皮肤。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后30分钟复测体温，观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱等不良反应。3.补液与环境管理：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。保持病室环境整洁，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%，定时开窗通风，每次通风30分钟，每日2-3次，保持空气流通。4.用药护理：遵医嘱给予氟康唑注射液400mg静脉滴注，每日1次，用于抗球孢子菌感染。输液过程中严格控制滴速，观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等药物不良反应。用药前向患者及家属解释用药目的、剂量及注意事项，取得配合。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度3次，分别在晨起、午后及睡前进行，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间、诱发因素等，为治疗及护理提供依据。2.药物止痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，用于缓解关节炎症及疼痛。告知患者药物需在饭后服用，以减少胃肠道刺激，观察用药后疼痛缓解情况及有无胃肠道不适、头晕等不良反应。3.非药物止痛：①休息与体位：指导患者卧床休息，抬高右膝关节，垫软枕，使膝关节处于功能位，减轻关节负重，缓解疼痛。②冷敷：急性期（入院前3天）给予右膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤，通过冷敷减轻*局部炎症反应及疼痛。③放松疗法：指导患者进行深呼吸训练、渐进式肌肉放松等，分散注意力，缓解疼痛带来的不适。4.关节腔穿刺护理：患者入院第3天在无菌操作下进行右膝关节腔穿刺抽液，抽出淡黄色浑浊积液8ml后，遵医嘱注入氟康唑注射液200mg。穿刺前向患者解释操作目的、过程及配合要点，消除其紧张情绪；穿刺过程中密切观察患者面色、生命体征变化，询问有无不适；穿刺后按压穿刺点5-10分钟，用无菌纱布覆盖，胶布固定，告知患者24小时内保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染迹象。（三）关节功能维护1.休息与活动指导：急性期（入院1-7天）以卧床休息为主，避免右膝关节负重，可在床上进行左下肢及双上肢的主动活动，如踝关节屈伸、gu四头肌收缩等，每日3-4次，每次15-20分钟，防止肌肉萎缩。缓解期（入院8-14天）在疼痛减轻后，协助患者借助助行器下床站立，逐渐过渡到行走，行走时间从每次5分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次。2.康复训练：①关节活动度训练：在疼痛可耐受的范围内，指导患者进行右膝关节主动及被动屈伸训练。被动训练时由护士协助，缓慢屈伸膝关节，每次屈伸至最大范围时停留3-5秒，每日2次，每次10-15分钟，逐渐增加关节活动度。②肌力训练：进行gu四头肌等长收缩训练，患者取仰卧位，伸直膝关节，收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒后放松，每次10-15组，每日3次；直腿抬高训练，患者取仰卧位，伸直膝关节，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒后放下，每次10-15个，每日3次，增强gu四头肌肌力，稳定膝关节。3.辅助器具使用：根据患者关节活动情况，为其选择合适的助行器，指导患者正确使用方法，避免使用过程中摔倒。告知患者使用助行器时保持身体直立，双手握住扶手，重心放在健侧下肢，缓慢移动。（四）感染控制1.用药护理：严格遵医嘱给予抗真菌药物治疗，氟康唑静脉滴注疗程为2周，之后改为氟康唑片400mg口服，每日1次，总疗程不少于3个月。向患者强调按时按量服药的重要性，不可自行停药或调整剂量，告知患者药物可能出现的不良反应，如肝功能损害，定期复查肝功能（每周1次）。2.无菌操作：在进行关节腔穿刺、静脉输液等操作时，严格遵守无菌操作规程，避免交叉感染。保持患者皮肤清洁，每日协助患者擦浴，更换清洁衣物及床单被套，保持床单位整洁干燥。3.环境管理：病室每日进行紫外线消毒1次，每次30分钟，消毒时协助患者遮挡眼睛及皮肤。定期对病室物品表面进行擦拭消毒，如床头柜、床栏、呼叫器等，减少环境中病原微生物滋生。（五）营养支持1.营养评估：入院时采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，得分22分，属于营养正常范围，但因发热、食欲减退，需加强营养支持。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜及水果等。每日热量摄入约2500-3000kcal，蛋白质摄入1.5-2.0g/kg体重。避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者少食多餐，当食欲差时，可给予流质或半流质饮食，如小米粥、蔬菜粥、蛋羹等，逐渐过渡到普通饮食。3.营养监测：每周监测患者体重变化，观察皮肤弹性、精神状态等，评估营养状况改善情况。定期复查血常规、白蛋白等指标，及时调整饮食方案。（六）心理护理1.沟通与倾听：每日与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，了解其焦虑的原因，给予心理疏导。向患者讲解球孢子菌病关节炎的病因、治疗方案及预后，用成功案例鼓励患者，增强其治疗信心。2.家属支持：与家属进行沟通，告知家属患者的病情及护理要点，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，减轻患者的心理负担。指导家属协助患者进行康复训练，共同参与患者的护理过程。3.睡眠改善：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可给予温水泡脚、听轻音乐等方式促进睡眠。必要时遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服助眠。（七）病情观察与并发症预防1.病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态变化，观察右膝关节肿痛、积液情况，监测血沉、CRP、血常规等炎症指标及病原学检查结果，评估治疗效果。观察有无咳嗽、咳痰、胸痛等肺部感染症状，定期复查胸部CT，警惕球孢子菌病肺外播散。2.并发症预防：①压疮预防：协助患者每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，避免压疮发生。②深静脉血栓预防：指导患者进行下肢肌肉收缩训练，如踝关节屈伸、足背屈等，促进下肢血液循环。必要时遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成，用药期间观察有无出血倾向。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者疼痛程度及性质，采用药物与非药物相结合的止痛措施，急性期冷敷减轻炎症，缓解期进行康复训练改善关节功能，有效缓解了患者的疼痛症状。通过NRS评分动态评估疼痛变化，及时调整护理方案，提高了疼痛管理的有效性。2.多学科协作护理：与医生、康复师密切协作，共同制定患者的治疗及康复计划。康复师根据患者关节功能恢复情况，指导个性化的康复训练方案，护士协助患者完成训练，促进了患者关节功能的快速恢复。3.细致的用药护理：针对抗真菌药物可能出现的不良反应，加强用药前宣教及用药后监测，每周复查肝功能，确保患者用药安全。同时，向患者强调长期服药的重要性，提高了患者的用药依从性。（二）护理不足1.对疾病认知的*局限性：球孢子菌病关节炎在临床较为少见，护理人员在患者入院初期对疾病的病因、传播途径及护理要点掌握不够全面，导致在护理过程中存在一定的盲目性，需加强对罕见疾病知识的学习。2.康复训练指导的细致度不足：在康复训练过程中，虽然制定了训练计划，但对患者动作的规范性指导不够细致，部分患者在进行直腿抬高训练时出现腰部代偿动作，影响了训练效果。需加强康复训练的专业知识学习，提高康复指导的能力。3.患者及家属健康教育的深度不够：虽然向患者及家属进行了疾病知识及护理要点的宣教，但对出院后长期用药的注意事项、康复训练的坚持方法及自我监测要点讲解不够深入，部分家属仍存在认知模糊的情况。（三）改进措施1.加强罕见疾病知识培训：定期组织护理人员学习罕见感染性疾病的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方案及护理要点等，邀请医生进行专题讲座，提高护理人员对罕见疾病的认知水平和护理能力。2.提高康复训练指导的专业性：加强与康复科的合作，护理人员参与康复师的康复训练指导过程，学习康复训练的专业技巧和动作规范。在指导患者进行康复训练时，采用示范、讲解、纠正的方式，确保患者掌握正确的训练方法，提高康复训练效果。3.深化健康教育内容：制定详细的健康教育计划，分阶段对患者及家属进行健康教育。入院时讲解疾病基本知识及住院期间护理要点；治疗期间讲解用药知识及康复训练方法；出