人工肩关节置换术的护理个案

人工肩关节置换术的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，68岁，退休教师，因“右肩疼痛伴活动受限5年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史及药物过敏史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好，患者及家属对疾病认知程度中等，治疗依从性较高。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现右肩疼痛，呈间歇性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。后疼痛逐渐加重，伴右肩关节活动受限，外展、前屈、后伸均困难，曾在外院就诊，诊断为“右肩骨性关节炎”，给予口服非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gpobid）、理疗等保守治疗，症状可暂时缓解。3个月前上述症状明显加重，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，右肩活动严重受限，穿衣、梳头、洗脸等日常生活无法自理，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右肩骨性关节炎”收入院。（三）既往史否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。专科检查：右肩部无明显肿胀，肩峰下及三角肌止点处压痛明显，右肩关节活动度：前屈30°，外展20°，后伸10°，内旋10°，外旋5°；左肩关节活动度：前屈170°，外展160°，后伸40°，内旋70°，外旋60°。右上肢感觉、运动正常，桡动脉搏动良好，末梢血运正常。（五）辅助检查1.影像学检查：右肩X线片（2025年3月10日）示：右肱骨头及肩胛骨关节面骨质增生、硬化，关节间隙明显变窄，肱骨头囊性变，未见明显骨折征象。右肩MRI（2025年3月11日）示：右肩关节软骨磨损严重，软骨下骨暴露，肩袖组织未见明显撕裂，关节腔少量积液。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.2mmol/L，血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L。（六）护理评估1.生理评估：患者右肩疼痛剧烈，活动严重受限，日常生活自理能力评分（Barthelx）45分，属于中度依赖。睡眠质量差，每晚睡眠时间约3-4小时。营养状况良好，无营养不良风险。2.心理评估：患者因长期疼痛及活动受限，出现焦虑情绪，SAS评分55分，属于轻度焦虑。担心手术效果及术后康复情况，对治疗存在一定的顾虑。3.社会评估：患者家庭支持系统良好，子女均表示会积极配合治疗及护理。患者退休前为教师，社交圈子较广，但患病后因活动不便，社交活动减少。二、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术前）1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。3.患者及家属掌握人工肩关节置换术的相关知识，包括手术目的、方法、术前注意事项等。4.完成术前各项检查及准备工作，确保患者身体状况符合手术要求。（二）中期目标（术后至出院）1.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。2.患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下。3.患者右肩关节活动度逐渐改善，术后1周前屈达60°，外展达40°；术后2周前屈达90°，外展达60°。4.患者掌握术后正确的功能锻炼方法及日常生活注意事项，无并发症发生。（三）长期目标（出院后3个月）1.患者右肩关节活动度基本恢复正常，前屈达150°以上，外展达120°以上，能够完成日常生活活动。2.患者无肩关节脱位、假体松动等远期并发症发生。3.患者生活自理能力恢复，Barthelx评分达90分以上，回归正常生活及社交。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理评估患者疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）每日定时评估并记录。遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mgpoq12h，同时配合物理降温（冷敷）右肩部，每次15-20分钟，每日3次。指导患者采取舒适体位，避免右肩受压，必要时使用软枕支撑。告知患者疼痛缓解的重要性，鼓励患者主动表达疼痛感受，及时调整止痛方案。经过护理，患者入院3天后VAS评分由入院时的7分降至2分，睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达6-7小时。2.心理护理与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听其内心顾虑。向患者介绍人工肩关节置换术的成功案例，邀请术后康复良好的患者现身说法，增强患者治疗信心。向患者详细解释手术过程、术后康复计划及预期效果，让患者对治疗有清晰的认识。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，入院5天后SAS评分降至45分。3.健康教育采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康教育。内容包括：人工肩关节置换术的目的、手术方式、术前准备（如皮肤准备、胃肠道准备、呼吸道准备等）、术后注意事项（如体位要求、切口护理、功能锻炼等）。指导患者进行术前适应性训练，如练习深呼吸、有效咳嗽、床上排便等。告知患者术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）及药物使用注意事项。发放健康教育手册，方便患者及家属随时查阅。通过考核，患者及家属对手术相关知识的掌握率达90%以上。4.术前准备协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图、胸片等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。术前1天进行皮肤准备，剃除右肩部及腋窝毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。术前晚给予开塞露40ml纳肛，协助患者排便，做好胃肠道准备。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。准备好术后所需物品，如肩外展枕、引流袋、监护仪等。（二）术后护理1.生命体征监测患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次，24小时后改为每4小时记录1次。术后6小时内患者体温波动在36.5-37.2℃，脉搏70-85次/分，呼吸16-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%。密切观察患者意识状态，有无头晕、恶心、呕吐等不适症状，发现异常及时报告医生处理。2.切口及引流管护理观察手术切口有无红肿、渗血、渗液等情况，保持切口敷料清洁干燥。切口处放置引流管1根，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后48小时引流液颜色变浅，量约50ml，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，继续观察切口情况，每日用碘伏消毒切口周围皮肤2次。术后7天切口拆线，愈合良好，无感染征象。3.体位护理术后患者保持患肢外展中立位，使用肩外展枕固定右肩，外展角度为30°，避免患肢内收、内旋，防止肩关节脱位。卧床时可采取半坐卧位或仰卧位，半坐卧位时在背后垫软枕，保持舒适。协助患者翻身时，需专人保护患肢，避免牵拉、扭曲患肢。告知患者术后6周内避免患侧卧位，睡觉时可在两膝之间垫软枕，保持患肢外展。4.疼痛护理术后患者疼痛明显，采用VAS评分法每4小时评估1次疼痛程度。遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），药物为芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟。同时指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，缓解疼痛。术后24小时内患者VAS评分维持在2-3分，术后48小时停用镇痛泵，改为口服塞来昔布胶囊200mgpoq12h，术后7天患者疼痛基本缓解，VAS评分降至1分以下。5.功能锻炼指导术后功能锻炼是促进肩关节功能恢复的关键，需遵循循序渐进的原则。（1）术后1-3天：指导患者进行手指及腕关节活动，如握拳、伸指、腕关节屈伸、旋转等，每个动作重复10-15次，每日3-4组。进行肘关节被动屈伸训练，由护士协助患者缓慢屈伸肘关节，活动范围以患者耐受为宜，每次10-15分钟，每日2次。（2）术后4-7天：在上述训练基础上，指导患者进行肩关节被动前屈、外展训练。使用滑轮系统，患者健侧手拉动滑轮，带动患肢缓慢前屈、外展，前屈角度逐渐从30°增加至60°，外展角度逐渐从20°增加至40°，每次训练15-20分钟，每日2-3组。同时进行耸肩、肩胛骨后缩训练，每个动作重复10-15次，每日3组。（3）术后2周：继续加强肩关节被动训练，前屈角度增加至90°，外展角度增加至60°。开始进行肩关节主动辅助训练，如使用弹力带进行前屈、外展训练，弹力带阻力逐渐增加，每次训练20-30分钟，每日2-3组。指导患者进行日常生活活动训练，如用健侧手协助患侧手进行穿衣、梳头、洗脸等动作，但需避免患肢过度用力。（4）术后3-4周：逐渐过渡到肩关节主动训练，如肩关节前屈、外展、后伸、内旋、外旋等主动活动，每个动作重复15-20次，每日3组。增加训练强度和难度，如进行爬墙训练，患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙壁缓慢向上爬行，直至肩关节前屈最大限度，保持5-10秒后缓慢放下，每次训练15-20分钟，每日2次。（5）术后5-6周：继续加强肩关节主动训练，活动范围逐渐接近正常。进行肩关节力量训练，如用哑铃进行前屈、外展训练，哑铃重量从0.5kg开始，逐渐增加至1-2kg，每次训练20-30分钟，每日2次。指导患者进行日常生活能力训练，如独立穿衣、梳头、洗脸、进食等，提高生活自理能力。6.并发症预防护理（1）感染：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱合理使用抗生素。观察患者体温变化，术后3天体温略有升高，最高达37.8℃，给予物理降温后体温降至正常。鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，预防呼吸道感染。（2）肩关节脱位：告知患者术后避免患肢内收、内旋、过度后伸等危险动作，如避免抱胸、提重物、剧烈运动等。协助患者翻身、移动时，专人保护患肢，避免牵拉。术后6周内定期复查X线片，观察肩关节位置，未发生肩关节脱位。（3）深静脉血栓形成：指导患者进行患肢踝关节屈伸、旋转训练，每个动作重复10-15次，每日3-4组。鼓励患者早期下床活动，术后24小时在护士协助下坐起，术后48小时下床站立、行走，逐渐增加活动量。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射q12h，共7天，预防深静脉血栓形成。术后7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（4）压疮：保持床单位清洁、干燥、平整，协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。对骨隆突部位如骶尾部、肩胛部、足跟部等进行按摩，促进血液循环。使用气垫床，预防压疮发生。术后患者皮肤完整，无压疮发生。（三）出院护理1.出院指导（1）功能锻炼：告知患者出院后继续坚持功能锻炼，遵循循序渐进的原则，逐渐增加训练强度和难度。术后3个月内避免患肢提重物（超过5kg）、剧烈运动及过度劳累。定期复查，根据康复情况调整锻炼计划。（2）日常生活注意事项：指导患者日常生活中保持患肢外展中立位，避免患肢内收、内旋。穿脱衣物时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧。避免用患侧手支撑身体起床或站立。注意肩部保暖，避免受凉。（3）饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和身体康复。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（4）用药指导：遵医嘱继续口服塞来昔布胶囊200mgpoq12h，共1周，饭后服用，注意观察药物不良反应。如出现胃肠道不适、皮疹等症状，及时就医。（5）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年定期复查，复查项目包括右肩X线片、肩关节活动度评估等。如出现肩部疼痛加剧、活动受限加重、切口红肿渗液等异常情况，及时就诊。2.家庭支持系统指导鼓励患者家属继续给予患者情感支持和生活照顾，协助患者进行功能锻炼，x患者遵守术后注意事项。指导家属观察患者病情变化，如出现异常及时陪同患者就医。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的全面护理，患者术前疼痛得到有效控制，焦虑情绪缓解，顺利完成手术。术后切口愈合良好，无感染、肩关节脱位、深静脉血栓形成等并发症发生。患者右肩关节活动度逐渐改善，出院时右肩关节前屈达95°，外展达65°，能够完成简单的日常生活活动，Barthelx评分达75分。出院后3个月复查，患者右肩关节前屈达155°，外展达125°，生活自理能力恢复，Barthelx评分达95分，回归正常生活及社交。（二）护理不足1.功能锻炼指导的个性化程度有待提高：虽然按照常规康复计划对患者进行了功能锻炼指导，但在实际训练过程中，患者的个体差异较大，如患者术后早期对疼痛的耐受程度不同，导致部分训练项目x缓慢。未能根据患者的具体情况及时调整训练计划，缺乏个性化的指导方案。2.心理护理的深度不够：术后患者虽然焦虑情绪得到缓解，但在功能锻炼过程中，由于训练难度逐渐增加，患者容易出现烦躁、沮丧等情绪。未能及时发现并深入干预患者的负面情绪，心理护