人类免疫缺陷病毒病的护理个案

人类免疫缺陷病毒病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某，男，38岁，因“反复发热伴咳嗽、咳痰1月余，加重3天”于2025年8月15日入院。患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴阵发性干咳，偶有少量白色黏痰，无咯血、胸痛，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。3天前上述症状加重，体温升至39.2℃，咳嗽频繁，痰液增多并出现黄色脓性痰，伴乏力、纳差、体重下降约5kg，遂来我院就诊。门诊查胸部CT示“双肺下叶多发斑片影，考虑感染性病变”，血常规示白细胞计数3.2×10⁹/L，淋巴细胞计数0.8×10⁹/L，以“肺部感染”收入感染科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：有不洁性生活史（2024年有多个性伴侣，未采取保护措施），否认吸毒史，否认烟酒嗜好。家族史无特殊。（二）入院身体评估1.生命体征：体温39.0℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度93%（自然状态下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧颈部可触及2枚直径约1.0-×1.5-淋巴结，质软，活动度可，无压痛；腋窝、腹gu沟淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-08-15门诊）：白细胞计数3.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比68.5%（参考值50-75%），淋巴细胞百分比22.3%（参考值20-50%），淋巴细胞计数0.8×10⁹/L（参考值0.8-4×10⁹/L），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数156×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.生化检查（2025-08-15入院后）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-30g/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质正常。3.免疫功能检查（2025-08-16）：CD4⁺T淋巴细胞计数128个/μL（参考值500-1600个/μL），CD8⁺T淋巴细胞计数456个/μL（参考值200-800个/μL），CD4⁺/CD8⁺比值0.28（参考值0.8-2.0）。4.病原学检查：痰培养（2025-08-16）：ka氏肺孢子菌阳性；痰涂片抗酸染色阴性；血培养（2025-08-15）：无细菌生长；人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体初筛试验（2025-08-16）：阳性，送x确认试验（2025-08-18）：阳性，HIV病毒载量（2025-08-17）：8.5×10⁵copies/mL。5.影像学检查：胸部CT（2025-08-15门诊）：双肺下叶可见多发斑片状模糊影，以肺间质为主，伴少量渗出，考虑ka氏肺孢子菌肺炎可能性大；腹部B超（2025-08-17）：肝脾未见明显异常，腹腔未见积液。6.其他检查：血气分析（2025-08-15入院时）：pH7.42，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L；心电图（2025-08-15）：窦性心律，大致正常心电图。（四）护理评估1.生理方面：患者体温高热，存在肺部感染（ka氏肺孢子菌肺炎），CD4⁺T淋巴细胞计数显著降低，免疫功能严重受损，白蛋白偏低，存在营养风险。同时，患者有乏力、纳差等症状，影响日常生活活动。2.心理方面：患者得知HIV抗体阳性后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后、家庭关系及社会歧视，表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗缺乏信心。3.社会方面：患者未婚，与父母同住，担心父母得知病情后无法接受，害怕被亲友歧视，社会支持系统有待进一步评估和建立。4.知识缺乏：患者对HIV疾病的传播途径、治疗方法、自我护理知识及预防措施了解甚少，存在认知误区。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.体温过高与ka氏肺孢子菌肺炎感染有关。2.气体交换受损与肺部感染导致肺间质渗出、通气/血流比例失调有关。3.营养失调：低于机体需要量与发热、感染、纳差导致能量消耗增加、摄入不足有关。4.焦虑与得知HIV感染、担心疾病预后及社会歧视有关。5.知识缺乏与对HIV疾病的相关知识不了解有关。6.有感染加重的风险与免疫功能严重低下（CD4⁺T淋巴细胞计数＜200个/μL）有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），发热症状得到控制。2.患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上（自然状态下），肺部啰音减少或消失。3.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重在2周内停止下降并逐渐增加。4.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。5.患者能掌握HIV疾病的传播途径、治疗方法、自我护理要点及预防措施。6.患者住院期间无新的感染发生，原有感染得到有效控制。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：①密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温曲线；②当体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等），必要时遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚）；③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000mL，以补充水分消耗；④保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%；⑤观察降温效果及不良反应，避免退热过快导致虚脱。2.气体交换受损的护理：①给予患者半坐卧位或抬高床头30-45°，以利于呼吸；②密切监测血氧饱和度、呼吸频率、节律及深度，每2小时监测一次，必要时进行血气分析；③遵医嘱给予氧气吸入（鼻导管或面罩），根据血氧饱和度调整氧流量；④协助患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背（每2小时一次），促进痰液排出；⑤遵医嘱给予抗真菌药物（如复方磺胺甲噁唑）及止咳化痰药物，观察药物疗效及不良反应；⑥保持呼吸道通畅，必要时给予雾化吸入稀释痰液。3.营养失调的护理：①评估患者的营养状况及饮食需求，制定个性化的饮食计划；②给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等；③少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；④遵医嘱给予静脉营养支持（如白蛋白、氨基酸等），改善营养状况；⑤每周监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养改善情况。4.焦虑的护理：①与患者建立良好的护患关系，尊重患者的隐私，给予充分的理解和支持；②主动与患者沟通，倾听其内心的感受和担忧，耐心解答患者的疑问；③向患者介绍HIV疾病的治疗x和成功案例，增强其治疗信心；④鼓励患者家属及亲友给予情感支持，必要时请心理医生进行心理干预；⑤提供安静、舒适的住院环境，减少外界刺激。5.知识缺乏的护理：①制定详细的健康教育计划，采用通俗易懂的语言向患者讲解HIV疾病的传播途径、治疗方法、疗程、药物不良反应及自我护理要点；②向患者强调坚持规范抗病毒治疗的重要性，告知其不可自行停药或调整药物剂量；③指导患者做好个x护，避免传染给他人，如避免不洁性生活、使用安全套、避免共用针具等；④发放健康教育资料，如宣传手册、视频等，供患者随时查阅；⑤定期评估患者的知识掌握情况，及时调整健康教育内容和方式。6.预防感染加重的护理：①严格执行无菌操作技术，避免交叉感染；②保持患者皮肤黏膜清洁干燥，加强口腔护理（每日2次）、会阴护理（每日1次）；③限制探视人员，避免患者接触感染源；④指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所；⑤密切观察患者有无新的感染迹象，如发热、咳嗽加重、皮肤红肿疼痛等，及时报告医生处理；⑥遵医嘱给予免疫调节剂，提高患者的免疫功能。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025-08-15）患者入院时体温39.0℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度93%（自然状态下）。立即给予半坐卧位，鼻导管吸氧（氧流量3L/min），血氧饱和度升至96%。遵医嘱急查血常规、生化、血气分析等，同时采集痰标本送检。给予温水擦浴降温，30分钟后复测体温38.5℃。向患者及家属介绍病房环境、主管医生和护士，告知住院期间的注意事项。由于患者此时尚未得知HIV检测结果，情绪相对平稳，但对病情较为担忧，护士耐心倾听其主诉，给予心理安慰，鼓励其积极配合治疗。遵医嘱建立静脉通路，给予生理盐水500mL+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注（每8小时一次）抗感染治疗，同时给予复方甘草合剂10mL口服（每日3次）止咳化痰。指导患者多饮水，每日饮水量约2000mL，饮食以清淡易消化为主，如米粥、面条等。协助患者完成各项检查，如胸部CT、心电图等。（二）住院期间护理（2025-08-16至2025-08-29）1.体温过高的护理：2025-08-16晨患者体温38.2℃，继续给予物理降温，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服，1小时后体温降至37.5℃。当日下午HIV抗体初筛试验阳性，护士在医生指导下，选择合适的时机告知患者病情，患者出现明显的焦虑、恐惧情绪，拒绝与人交流。护士耐心陪伴在患者身边，给予充分的理解和支持，向其解释HIV疾病的相关知识及目前的治疗方案，强调及时治疗的重要性。患者情绪逐渐稳定，开始配合治疗。此后3天，患者体温逐渐降至正常范围，波动于36.5-37.0℃，未再出现发热。2.气体交换受损的护理：2025-08-16痰培养结果示ka氏肺孢子菌阳性，医生调整治疗方案，给予复方磺胺甲噁唑片2片口服（每日4次）抗真菌治疗，同时继续吸氧（氧流量2L/min）。护士密切监测患者血氧饱和度，每2小时一次，均维持在95-97%。协助患者每2小时翻身拍背一次，指导其进行有效咳嗽、咳痰，患者痰液逐渐由黄色脓性痰变为白色黏痰，量逐渐减少。2025-08-20复查胸部CT示双肺下叶斑片影较前吸收，肺部啰音明显减少。2025-08-22停止吸氧，血氧饱和度维持在96%以上（自然状态下）。3.营养失调的护理：入院时患者白蛋白32g/L，体重60kg。护士为患者制定了详细的饮食计划，每日给予热量约2500kcal，蛋白质80g。指导患者每日食用瘦肉100g、鸡蛋1个、牛奶250mL、豆制品50g，以及新鲜蔬菜水果。由于患者纳差明显，初期进食量较少，护士鼓励患者少食多餐，每餐进食量约200-300g，每日5-6餐。遵医嘱于2025-08-17至2025-08-21给予白蛋白10g静脉滴注（每日一次）。2025-08-23复查白蛋白升至35g/L，体重61kg。2025-08-29复查白蛋白36g/L，体重62kg，营养状况明显改善。4.焦虑的护理：在患者得知HIV感染后，护士每日抽出固定时间与患者沟通，了解其内心感受。向患者介绍我院HIV专科门诊的服务内容，以及艾滋病患者互助组织的情况，鼓励患者多与其他患者交流。邀请心理医生于2025-08-18进行会诊，给予心理疏导。患者逐渐打开心扉，向护士倾诉自己对家庭和未来的担忧。护士与患者家属进行沟通，告知其患者目前的病情和心理状态，希望家属能给予患者更多的理解和支持。家属表示愿意积极配合，定期来院探视患者。经过一段时间的护理，患者焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员沟通治疗方案，积极参与自我护理。5.知识缺乏的护理：护士采用多种方式对患者进行健康教育。每日下午利用30分钟时间为患者讲解HIV疾病的相关知识，包括传播途径（性传播、血液传播、母婴传播）、抗病毒治疗的常用药物（如齐多夫定、拉米夫定、依非韦伦等）、药物不良反应（如胃肠道反应、肝功能损害、皮疹等）及应对措施。向患者强调坚持规范治疗的重要性，告知其HIV病毒载量控制在检测不到水平时，传染性会大大降低，患者可以正常工作和生活。指导患者做好个x护，如性生活时必须使用安全套，避免共用牙刷、剃须刀等个人用品，避免献血、捐献器官等。发放健康教育手册和视频资料，供患者随时查阅。2025-08-27对患者进行知识掌握情况评估，患者能准确回答HIV的传播途径、治疗要点及自我护理措施，知识掌握良好。6.预防感染加重的护理：严格执行无菌操作技术，为患者进行静脉穿刺时严格消毒皮肤。加强口腔护理，每日早晚用生理盐水漱口，保持口腔清洁。每日为患者进行会阴护理，更换清洁内裤。限制探视人员，每次探视人数不超过2人，探视前做好手卫生。指导患者勤洗手，避免用手揉眼睛、挖鼻孔。密切观察患者有无新的感染迹象，住院期间患者未出现皮肤感染、口腔念珠菌感染等新的感染，原有肺部感染得到有效控制。7.抗病毒治疗的护理：2025-08-20患者CD4⁺T淋巴细胞计数128个/μL，HIV病毒载量8.5×10⁵copies/mL，医生给予抗病毒治疗方案：齐多夫定片300mg口服（每日2次）+拉米夫定片150mg口服（每日2次）+依非韦伦片600mg口服（每晚1次）。护士向患者详细讲解每种药物的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者依非韦伦可能引起头晕、失眠等神经系统症状，建议睡前服用。指导患者按时服药，不可自行停药或调整剂量，每日在护士指导下服药，确保服药依从性。密切观察患者服药后的不良反应，患者服药后第2天出现轻微头晕，告知患者注意休息，避免剧烈活动，症状逐渐缓解，未影响治疗。（三）出院前护理（2025-08-30）患者体温正常，无咳嗽、咳痰，呼吸困难症状消失，肺部啰音消失。复查血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，淋巴细胞计数1.2×10⁹/L；生化检查：白蛋白36g/L；HIV病毒载量较前下降（具体结果待回报）。护士为患者进行出院指导：①遵医嘱继续服用抗病毒药物，按时复查（出院后1个月复查血常规、生化、HIV病毒载量、CD4⁺T淋巴细胞计数，以后每3-6个月复查一次）；②注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质；③加强营养，保持均衡饮食，避免烟酒；④做好个x护，避免传染给他人；⑤保持良好的心态，积极面对生活，如有心理问题及时寻求心理医生帮助；⑥定期到HIV专科门诊随访，如有不适及时就诊。为患者留下医护人员的联系x，方便患者随时咨询。协助患者办理出院手续，送患者至病房门口，嘱咐其注意安全。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，护士与医生、心理医生、营养师等密切配合，形成多学科协作团队，为患者提供全面、系统的护理服务。心理医生的及时介入，有效缓解了患者的焦虑情绪；营养师制定的个性化饮食计划，促进了患者营养状况的改善。2.个性化护理措施：针对患者的具体病情和心理状态，制定了个性化的护理计划和措施。如在体温护理中，根据患者体温变化及时调整降温措施；在心理护理中，根据患者的情绪变化采取不同的沟通方式和心理支持措施，提高了护理效果。3.全程健康教育：从患者入院到出院，始终贯穿健康教育，采用多种方式向患者传授HIV疾病的相关知识，提高了患者的自我护理能力和治疗依从性。同时，注重对患者家属的健康教育，争取家属的支持和配合，为患者出院后的康复创造了良好的条件。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了全程健康教育，但在某些方面还存在不足，如对患者出院后如何应对社会歧视、如何处理与亲友的关系等方面的指导不够深入；对患者家属的健康教育内容不够全面，家属对HIV疾病的认知程度和防护意识还有待提高。2.心理护理的持续性有待加强：住院期间患者的焦虑情绪得到了明显缓解，但出院后患者可能会