妊娠合并梅毒的护理个案

妊娠合并梅毒的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，28岁，孕20周+3天，因“发现梅毒血清学试验阳性1周”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年5月10日，预产期2026年2月17日。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕期体重增长约4kg。配偶30岁，体健，否认性传播疾病史，已行梅毒相关检查，结果待回报。（二）主诉与现病史患者于1周前在当地妇幼保健院进行孕期常规产检时，行梅毒血清学筛查，结果显示甲苯胺红不加热血清检测（TRUST）阳性，滴度1:8，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性。患者无明显外阴瘙痒、皮疹、发热、关节疼痛等不适症状，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“妊娠合并梅毒（二期）”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，二便通畅，体重无明显异常变化。（三）既往史与个人史患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史，无吸烟、饮酒史。否认冶游史，配偶为其唯一性伴侣。平素生活规律，个人卫生习惯良好。家族中无遗传性疾病及性传播疾病史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg，身高162-，体重62kg。神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧手掌、足底可见散在淡红色斑丘疹，压之褪色，无瘙痒感。双侧颈部、腋窝、腹gu沟可触及多个肿大淋巴结，直径约0.5-1-，质软，活动度可，无压痛。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.产科检查：宫高18-，腹围89-，胎心142次/分，胎位为头位，无宫缩，胎膜未破，宫颈管未消，宫口未开。外阴发育正常，阴道黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味，宫颈光滑，无充血及糜烂。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。空腹血糖5.2mmol/L。梅毒血清学试验：TRUST阳性，滴度1:8；TPPA阳性。HIV抗体检测阴性，乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性。2.影像学检查：产科超声检查（入院当日）：宫内妊娠，单活胎，胎儿双顶径4.8-，头围17.5-，腹围15.2-，gu骨长3.2-，羊水最大深度4.5-，羊水x13.8-，胎盘位于前壁，成熟度0级，脐动脉血流S/D比值2.3。胎儿结构未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与梅毒螺旋体感染引起皮肤斑丘疹有关。2.焦虑：与担心疾病对自身及胎儿健康影响、对疾病预后不确定有关。3.知识缺乏：与对妊娠合并梅毒的疾病知识、治疗方案、孕期保健及母婴传播预防知识不了解有关。4.潜在并发症：胎儿宫内感染、早产、流产、死胎、新生儿梅毒等。（二）护理目标1.患者皮肤斑丘疹逐渐消退，皮肤完整性得到保持，无皮肤破损及感染发生。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，主动表达内心感受。3.患者及家属掌握妊娠合并梅毒的相关知识，包括疾病传播途径、治疗方法、孕期注意事项及母婴传播预防措施。4.患者孕期并发症得到有效预防和控制，胎儿生长发育正常，顺利度过孕期及分娩期，新生儿出生后梅毒相关检查正常。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.全身症状观察：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每日测量2次并记录。观察患者有无发热、乏力、关节疼痛等全身症状，若出现异常及时报告医生。2.皮肤黏膜观察：每日观察患者手掌、足底及全身皮肤斑丘疹的变化情况，包括皮疹的颜色、大小、数量、分布范围及有无瘙痒、破损等。保持皮肤清洁干燥，指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。若发现皮疹加重或出现破损，及时给予相应的护理措施。3.产科情况观察：密切监测胎心、胎动情况，每日早晚各监测1次胎动，每次1小时，记录胎动次数。每周进行1次产科超声检查，观察胎儿生长发育情况、羊水情况及胎盘功能。注意观察有无宫缩、阴道流血、流液等先兆流产或早产的迹象，若出现异常及时报告医生并配合处理。4.实验室指标监测：遵医嘱定期复查梅毒血清学试验（TRUST滴度），观察滴度变化情况，以评估治疗效果。定期复查血常规、肝肾功能等实验室指标，监测患者身体基础状况及药物不良反应。（二）用药护理患者入院后，医生根据其病情制定了青霉素驱梅治疗方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，连续3次为1个疗程。1.用药前准备：用药前详细询问患者药物过敏史，对青霉素类药物过敏者禁用。严格执行青霉素皮肤过敏试验，皮试阴性者方可使用。准备好抢救药物（如肾上腺素、地塞米松等）及抢救设备，以防发生过敏性休克等严重不良反应。2.用药过程护理：肌肉注射时选择肌肉丰厚的臀部，两侧交替注射，推注药物速度要缓慢，以减轻*局部疼痛。注射后观察患者30分钟，密切监测患者有无头晕、心慌、胸闷、呼吸困难、皮疹等不良反应。若出现过敏反应，立即停止用药，遵医嘱给予抗过敏治疗并配合抢救。3.用药后指导：告知患者用药后可能出现的反应，如注射部位疼痛、硬结，少数患者可能出现吉海反应（发热、寒战、头痛、乏力等）。若出现吉海反应，一般在用药后24小时内出现，症状较轻者可自行缓解，症状较重者及时报告医生给予对症处理。指导患者按时完成整个疗程的治疗，不可自行停药或更改剂量，以确保治疗效果。（三）皮肤护理1.皮肤清洁：每日用温水为患者擦拭皮肤，保持皮肤清洁。避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露等清洁用品。擦拭时动作要轻柔，避免摩擦皮肤，尤其是皮疹部位。2.皮疹护理：对于散在的淡红色斑丘疹，避免搔抓，防止皮肤破损。若患者感到皮肤瘙痒，可遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，以缓解瘙痒症状。保持皮疹部位皮肤干燥，避免潮湿环境引起感染。3.衣物护理：指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿化纤、羊毛等刺激性材质的衣物。衣物要勤洗勤换，保持清洁。4.感染预防：密切观察皮肤有无破损、渗液等感染迹象，若出现皮肤破损，及时用碘伏消毒，保持*局部清洁干燥，必要时遵医嘱涂抹抗生素软膏预防感染。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，态度和蔼、亲切，耐心倾听患者的内心感受和担忧。尊重患者的隐私，对患者的病情及个人信息严格x，增强患者对护理人员的信任。2.心理评估与疏导：通过与患者的沟通，评估患者的焦虑程度及产生焦虑的原因。针对患者担心疾病对自身及胎儿健康影响的问题，向患者详细讲解妊娠合并梅毒的治疗方法、预后及母婴传播的预防措施，告知患者只要及时规范治疗，大部分患者可以顺利分娩健康的新生儿，减轻患者的心理负担。鼓励患者表达内心的情绪，给予情感支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。3.家庭支持：与患者家属进行沟通，向家属介绍患者的病情及治疗方案，鼓励家属多关心、支持患者，给予患者精神上的安慰和生活上的照顾。让患者感受到家庭的温暖，缓解焦虑情绪。（五）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解梅毒的病因、传播途径（性接触传播、母婴传播、血液传播等）、临床表现及治疗方法。告知患者梅毒是可以治愈的疾病，关键在于早期诊断、早期治疗，避免延误病情。2.孕期保健教育：指导患者合理饮食，增加营养，多摄入富含蛋白质、维生素及矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以满足孕期胎儿生长发育的需要。保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行轻柔的活动，如散步等，增强体质。注意个人卫生，保持外阴清洁，避免性生活，以防交叉感染或影响治疗效果。3.母婴传播预防教育：告知患者梅毒可通过母婴传播，但若及时规范治疗，可有效降低母婴传播的发生率。指导患者按时进行孕期产检，密切监测胎儿生长发育情况。新生儿出生后需及时进行梅毒相关检查，如TRUST、TPPA等，并根据检查结果给予相应的治疗和护理。4.随访教育：告知患者治疗结束后需定期随访，随访时间为治疗后第1年每3个月复查1次TRUST滴度，第2年每6个月复查1次，第3年在年末复查1次。若滴度持续下降或转为阴性，说明治疗有效；若滴度不下降或反而升高，需及时就医，排除再次感染或治疗失败的可能。同时，告知患者配偶需及时进行梅毒相关检查，若结果阳性需同时接受治疗，治疗期间避免性生活，以防交叉感染。（六）胎儿监测与护理1.胎心监测：每日早晚各监测1次胎心，每次1小时，正常胎心范围为110-160次/分。记录胎心变化情况，若出现胎心过快、过慢或不规则，及时报告医生进行进一步检查和处理。2.胎动监测：指导患者正确数胎动的方法，每日早、中、晚各数1次胎动，每次1小时，将3次胎动次数相加乘以4，即为12小时胎动次数。正常12小时胎动次数不少于10次。若胎动次数明显减少或异常增多，提示胎儿可能存在宫内缺氧，及时报告医生。3.超声监测：每周进行1次产科超声检查，观察胎儿双顶径、头围、腹围、gu骨长等生长发育指标，评估胎儿生长发育情况。监测羊水最大深度、羊水x及胎盘位置、成熟度等，及时发现羊水异常、胎盘功能减退等情况。4.其他监测：遵医嘱定期进行胎心监护（孕晚期）、胎儿脐动脉血流监测等，进一步评估胎儿宫内储备能力。若发现胎儿宫内窘迫等异常情况，及时配合医生进行相应的处理，如吸氧、改变体位、终止妊娠等。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过1个疗程的苄星青霉素驱梅治疗后，皮肤斑丘疹逐渐消退，无皮肤破损及感染发生。治疗期间未出现过敏性休克、严重吉海反应等药物不良反应。患者焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗与护理，主动参与孕期保健。患者及家属掌握了妊娠合并梅毒的相关知识，了解了治疗方案、孕期注意事项及母婴传播预防措施。孕期定期产检显示胎儿生长发育正常，未出现早产、流产等并发症。患者于孕39周+2天顺利分娩一健康男婴，新生儿出生后梅毒血清学试验TRUST阴性，TPPA阴性，无新生儿梅毒发生。（二）存在问题1.健康教育深度不足：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在教育过程中，对于梅毒的传播途径、母婴传播预防的具体措施等内容讲解不够深入细致，部分患者及家属仍存在理解不透彻的情况。2.心理干预的持续性不够：在患者住院期间，能够给予及时的心理护理，但患者出院后，由于随访机制不够完善，对患者的心理状态关注较少，未能持续给予心理支持和疏导。3.多学科协作有待加强：妊娠合并梅毒的护理需要产科、皮肤性病科、新生儿科等多学科的协作，但在本次护理过程中，与其他学科的沟通协作不够密切，未能充分发挥多学科协作的优势。（三）改进措施1.深化健康教育内容：制定更加详细、具体的健康教育计划，采用多种教育形式，如发放宣传手册、播放视频、一对一讲解等，向患者及家属深入讲解梅毒的疾病知识、传播途径、治疗方案、孕期保健及母婴传播预防措施。定期进行健康教育效果评价，了解患者及家属的掌握情况，对于理解不透彻的内容及时进行补充讲解。2.建立延续性心理支持机制：完善患者出院后的随访制度，通过电hua、微xin等方式定期随访患者，了解患者的心理状态和生活情况。对于出现焦虑、抑郁等情绪问题的患者，及时给予心理疏导和干预，必要时联系心理医生进行专业治疗。鼓励患者加入病友互助小组，让患者之间相互交流、支持，减轻心理负担。3.加强多学科协作：建立妊娠合并性传播疾病多学科协作团队