妊娠合并主动脉夹层的护理个案

妊娠合并主动脉夹层的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，孕36+2周，G2P1，因“胸背部剧烈疼痛2小时”于2025年5月12日14:30急诊入院。患者既往无高血压、糖尿病病史，无遗传性疾病家族史，否认外伤史及手术史。平素月经规律，末次月经2024年8月20日，预产期2025年5月27日。孕期定期产检，孕20周大排畸超声提示胎儿发育正常，孕28周血压120/80mmHg，尿蛋白阴性，孕32周血常规、肝肾功能均在正常范围。（二）主诉与现病史患者入院前2小时无明显诱因出现胸骨后撕裂样疼痛，随即放射至背部，伴大汗淋漓、呼吸困难，无恶心呕吐、意识障碍。家属急呼120送入我院，急诊测血压180/110mmHg，心率112次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。急诊行心电图检查提示：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。急诊超声心动图提示：主动脉根部直径42mm，升主动脉可见内膜撕裂，破口位于主动脉瓣上约2-处，夹层累及升主动脉及主动脉弓，未见心包积液。急诊以“妊娠合并主动脉夹层（StanfordA型）、子痫前期？孕36+2周G2P1头位”收入心血管外科ICU。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P110次/分，R25次/分，BP175/105mmHg（左上肢）、170/100mmHg（右上肢），SpO293%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，宫高34-，腹围98-，胎心145次/分，无宫缩，胎膜未破。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N78.2%，Hb120g/L，PLT210×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.5g/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L；心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/ml；D-二聚体1.2mg/L（正常＜0.5mg/L）；尿蛋白（+）。2.影像学检查：急诊胸部CTA（胎儿防护下）：升主动脉直径43mm，主动脉弓直径38mm，降主动脉直径32mm，升主动脉起始部至主动脉弓可见内膜片影，将主动脉分为真腔和假腔，真腔较小，假腔内可见少量血栓形成，未见主动脉破裂征象。胎儿超声：双顶径9.0-，gu骨长7.0-，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，胎心搏动规律，胎动正常。（五）病情评估患者目前诊断明确为妊娠合并StanfordA型主动脉夹层，该类型夹层起病急、x快，随时可能出现主动脉破裂、心包填塞、急性心力衰竭等致命性并发症，孕产妇及胎儿死亡率极高。患者孕36+2周，已接近足月，胎儿基本成熟，但夹层病情危急，需在控制血压、心率的基础上，尽快评估手术时机及方式。同时，患者存在血压升高、尿蛋白阳性，需警惕子痫前期叠加可能，进一步加重病情风险。目前患者疼痛明显，循环尚不稳定，胎儿情况暂时良好，需密切监测母儿生命体征及病情变化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与主动脉内膜撕裂、夹层形成有关。2.有组织灌注不足的风险：与主动脉夹层导致真腔狭窄、血流减少有关。3.有胎儿受伤的风险：与母体循环不稳定、缺氧、手术干预等因素有关。4.焦虑与恐惧：与病情危急、担心自身及胎儿安危有关。5.知识缺乏：与对妊娠合并主动脉夹层疾病认知不足、不了解治疗及护理方案有关。6.潜在并发症：主动脉破裂、心包填塞、急性心力衰竭、子痫抽搐、产后出血等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，视觉模拟疼痛评分（VAS）≤3分。2.患者循环稳定，血压维持在120-140/80-90mmHg，心率控制在60-80次/分，末梢循环良好，无组织灌注不足表现。3.胎儿宫内情况稳定，胎心维持在110-160次/分，无胎儿窘迫征象。4.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理要点。6.及时发现并预防并发症的发生，降低孕产妇及胎儿死亡率。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛、镇静药物，密切观察疼痛变化，做好疼痛评估记录。2.循环监测与控制：建立多通道静脉通路，遵医嘱使用降压、减慢心率药物，持续监测血压、心率、心电、血氧饱和度等生命体征，观察末梢循环情况。3.胎儿监护：持续胎心监护，定期行胎儿超声检查，评估胎儿宫内储备能力。4.心理护理：加强与患者及家属的沟通，给予心理支持，缓解焦虑恐惧情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、护理措施及注意事项。6.并发症预防与护理：密切观察病情变化，警惕主动脉破裂、心包填塞等并发症，做好急救准备；监测子痫前期相关指标，预防子痫抽搐；做好产后出血的预防与护理。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与病情稳定期护理（入院后0-24小时）1.即刻护理措施：患者入院后立即送入心血管外科ICU，给予特级护理，安置于单人房间，保持环境安静、光线柔和，避免声光刺激。协助患者取半卧位，床头抬高30°，减少回心血量，减轻心脏负担。给予鼻导管吸氧5L/min，监测SpO2维持在95%以上。立即建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路（右侧颈内静脉），中心静脉导管用于监测中心静脉压（CVP）及快速补液、给药。持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度及CVP变化，每15分钟记录一次生命体征。2.疼痛管理：患者入院时VAS疼痛评分8分，遵医嘱立即给予吗啡注射液5mg静脉推注，15分钟后评估疼痛评分降至5分，30分钟后再次给予吗啡注射液3mg静脉推注，1小时后疼痛评分降至2分。之后遵医嘱以吗啡注射液2mg/h持续静脉泵入，每2小时评估疼痛评分一次，维持VAS评分在2-3分。同时告知患者避免剧烈翻身、咳嗽等增加胸腹腔压力的动作，以防加重疼痛及夹层扩展。3.血压与心率控制：遵医嘱给予硝普钠注射液以0.5μg/（kg·min）起始静脉泵入，根据血压调整泵速，目标血压控制在120-140/80-90mmHg。同时给予美托洛尔注射液5mg静脉推注，每15分钟一次，共3次，之后以美托洛尔注射液1mg/h持续静脉泵入，控制心率在60-80次/分。期间密切监测血压变化，避免血压骤降导致胎盘早剥等并发症，每5-10分钟测量一次血压，待血压稳定后改为每15-30分钟测量一次。入院后2小时，患者血压控制在135/85mmHg，心率75次/分，循环趋于稳定。4.胎儿监护：入院后立即给予持续胎心监护，胎心波动在140-150次/分，基线变异良好，无晚期减速及变异减速。每4小时听胎心一次，同时密切观察宫缩情况，入院后12小时内未出现宫缩。遵医嘱于入院后6小时行胎儿超声检查，结果提示胎儿宫内情况良好，羊水、胎盘无明显异常。5.实验室指标监测：每4小时复查血常规、凝血功能、电解质、心肌酶谱及D-二聚体，每8小时复查肝肾功能及尿蛋白。入院后8小时复查D-二聚体1.5mg/L，较入院时略有升高，告知医生后继续密切观察；尿蛋白仍为（+），血压控制稳定，暂未给予子痫前期特异性治疗。（二）术前护理（入院后24-48小时）1.病情评估与手术决策：入院后组织多学科会诊（心血管外科、产科、麻醉科、新生儿科），讨论治疗方案。专家会诊认为患者为StanfordA型主动脉夹层，病情危急，随时可能发生主动脉破裂，需尽快行手术治疗；目前孕36+2周，胎儿已基本成熟，可在主动脉夹层手术前行剖宫产术娩出胎儿，以降低手术对胎儿的影响及母体手术风险。与患者及家属充分沟通病情、手术方案及风险后，患者及家属同意手术方案，决定于入院后36小时行“子宫下段剖宫产术+主动脉夹层覆膜支架植入术”。2.术前准备：（1）完善术前检查：遵医嘱行血型鉴定、交叉配血试验，备血2000ml；行心电图、胸部X线片（胎儿防护下）、心脏超声复查，进一步评估夹层情况及心脏功能；复查胎儿超声，评估胎儿成熟度。（2）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予开塞露40ml塞肛行清洁灌肠，预防术后腹胀及误吸。（3）皮肤准备：备皮范围包括胸部、腹部、会阴部及双侧腹gu沟区，注意操作轻柔，避免皮肤损伤。（4）药物准备：术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。（5）胎儿准备：新生儿科医护人员到场，准备新生儿复苏设备及药品，确保胎儿娩出后能及时进行抢救与护理。3.心理护理：术前患者因担心手术风险及胎儿安危，焦虑情绪明显，夜间难以入睡。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其详细介绍手术团队的经验、手术过程及术后监护措施，告知其新生儿科已做好充分准备，增强患者信心。同时鼓励家属陪伴，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，术前能安静休息。（三）术中配合与护理患者于入院后36小时（2025年5月13日22:30）进入手术室，采用全身麻醉。手术分两阶段进行：1.子宫下段剖宫产术阶段：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾，行子宫下段剖宫产术，于22:55顺利娩出一男婴，体重2800g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，新生儿科医护人员立即将新生儿抱至复苏台进行护理，后转入新生儿科观察。术中出血约300ml，子宫收缩良好，术毕子宫切口缝合完毕后，进入第二阶段手术。2.主动脉夹层覆膜支架植入术阶段：患者取平卧位，右侧腹gu沟区消毒铺巾，穿刺右侧gu动脉，置入动脉鞘，行主动脉造影，明确夹层破口位置及范围，于升主动脉至主动脉弓植入覆膜支架，造影显示支架位置良好，夹层破口封闭，真腔血流恢复通畅。术中密切监测患者血压、心率、心律、血氧饱和度、CVP及体温变化，维持血压在120-130/70-80mmHg，心率60-70次/分，SpO298%以上。术中补液1500ml，输血400ml，出血约500ml。手术于次日02:30结束，历时3小时50分钟，患者生命体征平稳，安返心血管外科ICU。（四）术后护理（术后0-72小时）1.生命体征监测：术后给予特级护理，持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度、CVP及体温变化。血压维持在110-130/70-80mmHg，心率60-75次/分，呼吸18-22次/分，SpO296%-98%，CVP8-12-H2O，体温36.5-37.2℃。每30分钟记录一次生命体征，待病情稳定后改为每1小时记录一次。2.呼吸道护理：患者术后带气管插管返回ICU，给予呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PS，潮气量450ml，呼吸频率14次/分，吸入氧浓度40%，PEEP5-H2O。密切观察呼吸节律、胸廓起伏情况，每2小时听诊双肺呼吸音，及时吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免刺激气道引起血压波动。术后6小时患者意识清醒，遵医嘱逐渐降低呼吸机参数，术后12小时成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧3L/min，SpO2维持在95%以上。3.切口与引流管护理：患者术后带有纵隔引流管、腹腔引流管、导尿管及右侧gu动脉鞘管。（1）纵隔引流管：妥善固定，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录一次。术后24小时内引流液为淡红色血性液体，量约300ml，之后逐渐减少，术后48小时引流液量＜50ml，遵医嘱拔除纵隔引流管。（2）腹腔引流管：观察引流液颜色、性质及量，术后引流液为淡黄色清亮液体，量逐渐减少，术后72小时拔除。（3）导尿管：保持尿管通畅，观察尿量及尿色，术后24小时尿量约2000ml，尿色清亮，术后48小时拔除导尿管，患者能自行排尿，无排尿困难。（4）gu动脉鞘管：术后右侧gu动脉鞘管保留24小时，给予沙袋压迫止血，密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，监测双侧足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、颜色。术后24小时无异常，遵医嘱拔除鞘管，继续沙袋压迫6小时，期间患者下肢无肿胀、麻木，足背动脉搏动良好。4.疼痛护理：术后患者主诉手术切口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，每12小时一次，疼痛评分降至2分。同时协助患者取舒适体位，避免剧烈翻身，减轻切口牵拉痛。5.液体管理与营养支持：术后严格控制液体入量，根据CVP及尿量调整输液速度，维持液体平衡。术后6小时患者胃肠功能开始恢复，给予少量温开水，术后12小时给予流质饮食，如米汤、稀粥等，术后24小时过渡到半流质饮食，术后48小时改为普通饮食。饮食以高蛋白、高热量、高维生素为主，促进切口愈合及身体恢复。6.并发症观察与护理：（1）出血：密切观察切口渗血、引流液量及颜色，监测血常规及凝血功能。术后24小时复查血常规：Hb105g/L，PLT180×10⁹/L，凝血功能正常，无明显出血倾向。（2）感染：监测体温变化，每4小时测量一次体温，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染。术后患者体温维持在36.5-37.3℃，切口无红肿、渗液，血常规白细胞计数逐渐降至正常范围。（3）下肢深静脉血栓：鼓励患者术后早期床上活动，定时翻身，按摩下肢肌肉，促进血液循环。术后24小时协助患者在床上进行踝泵运动，术后48小时协助患者坐起，术后72小时在医护人员协助下下床活动，无下肢深静脉血栓形成迹象。（五）康复期护理（术后72小时-出院）1.活动指导：根据患者恢复情况，逐渐增加活动量。术后72小时开始，每日协助患者下床活动2-3次，每次15-30分钟，逐渐延长活动时间及增加活动强度。指导患者避免剧烈运动、提重物等增加心脏负担的动作，活动过程中密切观察患者有无胸闷、胸痛、头晕等不适，如有异常立即停止活动并给予相应处理。2.用药护理：患者术后需长期服用降压药物（缬沙坦胶囊80mg每日一次）、β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片47.5mg每日一次）及抗凝药物（华法林钠片2.5mg每日一次）。向患者详细介绍药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。定期监测血压、心率及凝血功能（INR维持在2.0-3.0），根据检查结果调整药物剂量。3.母乳喂养指导：患者术后身体恢复良好，新生儿在新生儿科观察3天后情况稳定，转入产科母婴同室。指导患者正确的母乳喂养姿势，如侧卧位、坐位等，避免压迫手术切口。鼓励患者按需哺乳，保证充足的乳汁分泌。同时告知患者哺乳期间服用的药物对新生儿的影响，目前所用药物经评估对新生儿影响较小，可继续母乳喂养，但需密切观察新生儿情况。4.心理护理与家庭支持：术后患者看到新生儿健康，情绪较为稳定，但仍担心自己的病情恢复及长期服药对身体的影响。责任护士定期与患者沟通，了解其心理状态，向其介绍术后康复过程及注意事项，鼓励患者保持积极乐观的心态。同时指导家属给予患者更多的关心与照顾，协助患者照顾新生儿，减轻患者的心理及体力负担，促进患者康复。5.出院指导：患者术后10天，身体恢复良好，切口愈合拆线，生命体征稳定，各项检查指标正常，准予出院。出院时给予详细的出院指导：（1）休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，逐渐增加活动量，术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，术后3个月内避免性生活。（2）饮食指导：进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘时用力排便增加心脏负担。（3）用药指导：严格遵医嘱服药，按时复查血压、心率及凝血功能，定期到心血管外科及产科门诊复查。（4）病情观察：注意观察有无胸闷、胸痛、头晕、头痛等不适症状，如有异常及时就医。（5）新生儿护理：指导家属做好新生儿的日常护理，如喂养、保暖、皮肤护理等，定期带新生儿到儿科门诊体检。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作高效：患者入院后及时组织心血管外科、产科、麻醉科、新生儿科等多学科会诊，快速制定了合理的治疗方案，为患者争取了宝贵的手术时间，提高了救治成功率。在手术及术后护理过程中，各科室密切配合，确保了母儿安全。2.疼痛与循环管理精准：针对患者的急性疼痛，及时给予镇痛药物，并采用持续静脉泵入的方式维持镇痛效果，有效缓解了患者的疼痛。在血压与心率控制方面，采用硝普钠联合美托洛尔的方案，密切监测血压、心率变化，根据监测结果精准调整药物剂量，维持了循环稳定，为手术创造了良好条件。3.胎儿监护到位：从入院到术后，持续密切监测胎儿宫内情况，包括胎心监护、胎儿超声检查等，及时发现胎儿宫内储备能力变化，确保了胎儿在手术前及手术过程中的安全，顺利娩出健康新生儿。4.心理护理贯穿全程：根据患者在不同阶段的心理状态，如入院时的恐惧、术前的焦虑、术后的担忧等，采取针对性的心理护理措施，加强与患者及家属的沟通，给予情感支持，帮助患者缓解不良情绪，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者入院初期，由于病情危急，注意力更多集中在生命体征监测及紧急抢救措施上，对疼痛评估的间隔时间稍长，未能做到每5-10分钟评估一次，可能影响了镇痛药物的及时调整。2.术后早期活动指