妊娠合并子宫肉瘤的护理个案

妊娠合并子宫肉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，32岁，孕22周+3天，因“停经22周，发现子宫占位1周”于2025年3月10日入院。患者末次月经2024年10月1日，预产期2025年7月8日。平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。孕早期常规产检未见异常，NT检查提示胎儿颈项透明层厚度1.8mm，唐氏筛查低风险。（二）现病史患者1周前于当地医院行常规产检超声检查时，发现子宫肌层内可见一大小约6.5-×5.8-×5.2-的低回声占位，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。当时无腹痛、阴道流血、流液等不适症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“妊娠合并子宫占位性质待查”收入院。入院时患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重较孕前增加6kg。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。2018年曾行人工流产术1次，术后恢复良好。无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史。家族中无恶性肿瘤病史。（四）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。身高162-，体重68kg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，符合孕22周大小，宫高21-，腹围88-，子宫右侧壁可触及一质硬包块，活动度欠佳，无压痛。胎心145次/分，节律整齐。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.超声检查：经腹超声示子宫增大，宫内可见一妊娠囊，内见胎儿回声，头臀长约10.5-，胎心搏动良好，胎动可见。子宫右侧壁肌层内探及一大小约6.8-×6.0-×5.5-的低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见多个点状强回声，CDFI示肿块内部及周边可见丰富血流信号，RI=0.45。双侧附件区未见明显异常。2.肿瘤标志物检查：CA125为35.2U/ml（参考值0-35U/ml），CA199为18.5U/ml（参考值0-37U/ml），甲胎蛋白（AFP）为28.6ng/ml（孕中期正常范围20-100ng/ml），癌胚抗原（CEA）为1.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）为0.8ng/ml（参考值0-1.5ng/ml）。3.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。5.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。6.磁共振成像（MRI）检查：子宫右侧壁可见一不规则肿块，大小约7.0-×6.2-×5.8-，T1WI呈等低信号，T2WI呈高低混杂信号，增强扫描可见不均匀强化，肿块侵犯子宫肌层深度约2/3，未突破浆膜层，与周围组织界限尚清，盆腔内未见明显肿大淋巴结。胎儿未见明显异常。7.病理检查：在超声引导下行子宫肿块穿刺活检，病理结果提示为子宫平滑肌肉瘤，梭形细胞异型性明显，核分裂象约8个/10HPF。（六）心理社会评估患者得知自己患有子宫肉瘤后，表现出明显的恐惧和焦虑情绪，担心肿瘤会影响胎儿的健康和生命安全，同时也害怕自己的病情恶化，对治疗前景感到迷茫。患者丈夫情绪也较为紧张，积极陪同患者就诊，但对疾病相关知识了解较少。夫妻双方均渴望得到更多关于疾病治疗、胎儿预后及护理方面的信息和支持。家庭经济状况良好，能够承担治疗费用，家属对患者的支持力度较大。（七）病情严重程度判断根据患者的病理检查结果、MRI检查所示肿瘤大小及侵犯范围，结合国际妇产科联盟（FIGO）子宫肉瘤分期标准，该患者目前诊断为妊娠22周+3天，妊娠合并子宫平滑肌肉瘤Ⅰb期（肿瘤*局限于子宫体，侵犯肌层深度≥1/2）。患者目前无明显症状，胎儿发育正常，但子宫肉瘤为恶性肿瘤，随着孕周增加，肿瘤可能进一步增大，存在破裂、出血及转移的风险，同时也可能影响胎儿的生长发育，甚至导致早产、流产等不良妊娠结*局。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.恐惧与焦虑：与担心疾病预后、胎儿安全及治疗带来的痛苦有关。2.疼痛：与肿瘤生长压迫周围组织或治疗相关不良反应有关。3.知识缺乏：与对妊娠合并子宫肉瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。4.有感染的危险：与穿刺活检、手术或化疗等治疗手段导致机体抵抗力下降有关。5.潜在并发症：出血、早产、流产、化疗不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等）、肿瘤破裂转移等。（二）护理目标1.患者恐惧、焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者疼痛症状得到有效控制或缓解，舒适度提高。3.患者及家属能够掌握妊娠合并子宫肉瘤的相关疾病知识、治疗方案及护理要点。4.患者感染风险降低，未发生感染并发症。5.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和有效处理，胎儿尽可能维持至成熟。（三）护理措施制定1.心理护理：①主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其内心的担忧和恐惧，给予情感支持和安慰。②向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，帮助其树立治疗信心。③鼓励患者表达自己的感受，提供心理疏导，必要时请心理医生会诊。④指导患者通过听音乐、阅读、与胎儿交流等方式放松心情，缓解焦虑。2.疼痛护理：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录并报告医生。②指导患者采用非药物止痛方法，如深呼吸、放松训练、转移注意力等。③若疼痛明显，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物的疗效和不良反应。3.知识宣教：①制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式向患者及家属传授疾病知识。②定期组织健康讲座，邀请医生、护士为患者及家属解答疑问。③指导患者及家属正确监测胎心、胎动，识别异常情况并及时就医。4.感染预防：①保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日紫外线消毒一次。②严格执行无菌操作技术，如更换敷料、静脉穿刺等。③指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，勤换内衣裤，避免盆浴。④加强营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体抵抗力。⑤密切观察患者体温、血常规等指标，及时发现感染迹象并报告医生。5.并发症预防与护理：①出血预防与护理：密切观察患者阴道有无流血、腹痛等症状，监测血压、脉搏等生命体征。指导患者卧床休息，避免剧烈活动和腹部受压。备好止血药物和急救设备，一旦发生出血，立即报告医生并配合抢救。②早产、流产预防与护理：指导患者卧床休息，避免劳累、情绪激动等诱发因素。遵医嘱给予保胎药物，如硫酸镁、黄体酮等，观察药物疗效和不良反应。密切监测胎心、胎动及宫缩情况，定期行超声检查评估胎儿发育情况。③化疗不良反应护理：若患者行化疗治疗，提前向患者及家属讲解化疗可能出现的不良反应及应对措施。化疗期间密切观察患者的血常规、肝肾功能等指标，观察有无恶心呕吐、脱发、口腔溃疡等不良反应。遵医嘱给予止吐、保肝、升白细胞等药物治疗，做好口腔护理、皮肤护理等。④肿瘤破裂转移观察与护理：密切观察患者有无突发腹痛、腹胀、腹部包块增大等症状，监测生命体征变化。定期行影像学检查，评估肿瘤大小及转移情况。一旦怀疑肿瘤破裂，立即报告医生并做好手术准备。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，责任护士首先热情接待，向其介绍病房环境、医护人员、作息时间及相关规章制度，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。协助患者完成各项入院检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、超声、MRI等，密切观察患者的生命体征及病情变化，尤其是阴道有无流血、腹痛等症状。针对患者的恐惧焦虑情绪，责任护士多次与患者及家属沟通，详细讲解疾病的诊断、治疗方案及胎儿的目前情况，告知患者医生会根据其具体情况制定个性化的治疗方案，尽可能保障母婴安全。同时，邀请心理科医生会诊，为患者进行心理疏导，指导患者采用放松训练的方法缓解焦虑。经过耐心的沟通和疏导，患者的情绪逐渐稳定，能够积极配合各项检查和治疗。给予患者饮食指导，鼓励其进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，保证充足的营养摄入，增强机体抵抗力。指导患者卧床休息，避免剧烈活动和腹部受压，保持大便通畅，防止便秘引起腹压增加。（二）穿刺活检期间护理（入院第4天）患者于入院第4天在超声引导下行子宫肿块穿刺活检术。术前，责任护士向患者及家属详细讲解穿刺活检的目的、过程、注意事项及可能的风险，签署知情同意书。协助患者做好术前准备，如排空膀胱、取合适的体位等。准备好穿刺所需的器械、药品及急救设备，确保手术顺利进行。术中，密切观察患者的生命体征及病情变化，给予患者心理支持，鼓励患者放松心情，配合医生操作。术后，协助患者返回病房，嘱其卧床休息24小时，密切观察患者的阴道流血、腹痛情况及生命体征变化。遵医嘱给予止血药物及抗生素预防出血和感染。术后24小时内，患者未出现明显的阴道流血和腹痛，生命体征平稳。（三）治疗方案确定及实施前护理（入院第5-7天）穿刺活检病理结果回报为子宫平滑肌肉瘤后，科室组织多学科会诊，包括产科、妇科肿瘤、麻醉科、儿科等，共同讨论患者的治疗方案。经过讨论，考虑到患者目前孕周为22周+3天，胎儿尚未成熟，若立即行子宫切除术会导致胎儿丢失；若继续妊娠，肿瘤可能进一步增大，存在破裂、转移的风险。最终决定先给予患者化疗药物治疗，控制肿瘤生长，待胎儿孕周达到28周以上，胎儿肺部成熟后，行子宫切除术+胎儿剖宫产术。责任护士向患者及家属详细介绍多学科会诊的结果及制定的治疗方案，解释化疗的目的、方法、疗程及可能出现的不良反应，让患者及家属充分了解治疗过程。同时，指导患者及家属做好化疗前的准备工作，如完善血常规、肝肾功能等检查，评估患者的身体状况是否能够耐受化疗。为患者进行化疗相关知识的宣教，告知患者化疗期间可能出现恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应，指导患者如何应对。如恶心呕吐时可少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物，遵医嘱服用止吐药物；脱发是暂时的，化疗结束后头发会重新生长，可提前准备假发等。（四）化疗期间护理（入院第8天起，共4个疗程，每个疗程间隔3周）1.第一疗程化疗（入院第8-12天）：患者于入院第8天开始行第一个疗程的化疗，化疗方案为异环磷酰胺+多柔比星。化疗前30分钟，遵医嘱给予昂丹司琼注射液止吐治疗。化疗过程中，密切观察患者的生命体征变化，严格控制输液速度，防止药物外渗。化疗当天，患者出现轻微的恶心症状，无呕吐，给予心理安慰后症状缓解。化疗第2天，患者出现脱发，情绪略有波动，责任护士及时给予心理疏导，告知患者脱发是化疗的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，鼓励患者保持积极乐观的心态。同时，为患者提供假发购买的信息，帮助患者缓解因脱发带来的心理困扰。化疗期间，定期为患者复查血常规、肝肾功能，结果显示白细胞计数、血小板计数及肝肾功能均在正常范围内。指导患者注意口腔卫生，饭后用温水漱口，避免口腔感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进化疗药物的排泄，减少药物对肾脏的损害。2.第二至四疗程化疗护理：在后续的化疗过程中，患者出现了不同程度的恶心呕吐、乏力、食欲减退等不良反应。针对恶心呕吐，遵医嘱调整止吐药物的剂量和种类，同时给予饮食指导，让患者少食多餐，进食清淡、易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等。对于乏力、食欲减退，鼓励患者适当休息，保证充足的睡眠，同时根据患者的口味调整饮食，增加食物的色香味，提高患者的食欲。化疗期间，患者的白细胞计数曾一度降至3.0×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液皮下注射，同时加强感染预防措施，限制探视人员，保持病室环境清洁，指导患者注意个人卫生，避免去人群密集的地方。经过治疗和护理，患者的白细胞计数逐渐恢复正常。每个疗程化疗结束后，都为患者进行超声检查，评估子宫肿瘤的大小及胎儿的发育情况。结果显示，经过4个疗程的化疗，子宫肿瘤大小缩小至4.5-×4.0-×3.8-，内部血流信号减少，胎儿发育正常，孕周达到28周+5天。（五）分娩及手术期间护理（入院第100天）患者孕周达到28周+5天，胎儿肺部成熟，于入院第100天在全麻下行子宫切除术+胎儿剖宫产术。术前，责任护士协助患者完成各项术前准备，如备皮、导尿、胃肠减压等，向患者及家属讲解手术的过程、注意事项及术后护理要点，签署手术知情同意书。做好新生儿抢救的准备工作，通知儿科医生到场协助新生儿的救治。术中，密切观察患者的生命体征变化，及时配合医生进行各项操作。手术顺利，剖宫产一男婴，体重1100g，Apgar评分8分，新生儿立即被转入新生儿重症监护室进行监护治疗。子宫切除术过程顺利，术中出血量约500ml，术后患者安返病房。术后，责任护士密切观察患者的生命体征、意识状态、伤口敷料情况及阴道流血量。遵医嘱给予心电监护、吸氧、补液、止血、抗感染等治疗。指导患者去枕平卧6小时，6小时后协助患者翻身，鼓励患者早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。术后第1天，患者肛门排气，开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食和普通饮食。术后第2天，患者伤口疼痛明显，遵医嘱给予止痛药物治疗后疼痛缓解。术后第3天，更换伤口敷料，伤口无红肿、渗液等感染迹象。（六）产后及术后康复护理（术后第4天至出院）术后第4天，患者生命体征平稳，伤口愈合良好，阴道流血量逐渐减少。责任护士指导患者进行乳房护理，由于患者术后需要继续治疗，无法进行母乳喂养，给予患者回奶药物治疗，并指导患者用吸奶器定期吸奶，防止乳汁淤积引起乳腺炎。指导患者进行适当的活动，如床边站立、行走等，逐渐增加活动量，但要避免剧烈运动和过度劳累。给予患者营养支持，鼓励其进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡肉、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进身体康复。密切观察患者术后有无并发症的发生，如肺部感染、深静脉血栓等。指导患者有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，防止肺部感染。鼓励患者多饮水，适当活动，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。患者术后恢复良好，术后第7天，伤口拆线，愈合良好，阴道流血停止，生命体征平稳，办理出院手续。（七）出院指导1.休息与活动：指导患者出院后注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累和剧烈运动。逐渐增加活动量，术后1个月内避免重体力劳动，3个月内避免性生活。2.饮食指导：继续加强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物。保持大便通畅，防止便秘。3.伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。4.用药指导：遵医嘱按时服用出院带药，不可自行增减药量或停药。5.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月分别到医院复查，复查项目包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、超声、MRI等，以便及时了解病情变化。6.新生儿护理：指导患者及家属关注新生儿的情况，定期到新生儿重症监护室探视，遵医嘱为新生儿进行护理和治疗。7.心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，家属要给予患者充分的关心和支持，帮助患者尽快适应术后生活。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在患者的治疗过程中，积极协调产科、妇科肿瘤、麻醉科、儿科、心理科等多个科室进行会诊，共同制定个性化的治疗方案，确保了母婴的安全。各科室之间沟通顺畅，密切配合，为患者提供了全方位的医疗护理服务。2.心理护理贯穿全程：针对患者在不同治疗阶段出现的心理问题，如恐惧、焦虑、情绪波动等，责任护士及时给予心理疏导和支持。邀请心理科医生会诊，为患者提供专业的心理干预，帮助患者调整心态，积极配合治疗。同时，关注家属的心理状态，给予家属心理支持，让家属能够更好地陪伴和照顾患者。3.化疗不良反应护理到位：在化疗期间，密切观察患者的不良反应，提前做好预防措施，及时给予对症处理。针对患者出现的恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应，采取了有效的护理措施，如调整饮食、给予止吐药物、升白细胞药物、心理疏导等，减轻了患者的痛苦，提高了患者的耐受性。4.病情观察细致：在患者的整个住院期间，密切观察患者的生命体征、病情变化、胎儿情况及治疗反应，及时发现问题并报告医生，采取有效的处理措施。如在化疗期间及时发现患者白细胞计数下降，给予升白细胞治疗和感染预防措施，避免了感染并发症的发生。（二）护理不足1.对化疗药物外渗的预防和处理知识掌握不够熟练：在化疗过程中，虽然严格控制了输液速度，但对于化疗药物外渗的预防和处理措施的培训和演练不够充分，责任护士对相关知识的掌握还存在一定的欠缺，需要进一步加强学习和培训。2.对患者术后康复指导的深度和广度不够：在患者术后康复护理过程中，