乳汁淤积性乳腺炎的护理个案

乳汁淤积性乳腺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某，女性，26岁，产后10天，足月顺产一健康女婴，体重3.2kg。患者为初产妇，无母乳喂养经验，产后一直坚持纯母乳喂养。于入院前3天无明显诱因出现左侧乳房胀痛，起初为胀痛感，呈间歇性，未予重视，自行用热毛巾外敷后症状稍缓解。1天前胀痛加重，呈持续性，伴左侧乳房*局部皮肤发红，体温升高，最高达38.7℃，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温降至37.5℃，但乳房胀痛无明显改善。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“左侧乳汁淤积性乳腺炎”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（二）病史采集1.现病史：患者产后10天，3天前出现左侧乳房胀痛，间歇性发作，1天前胀痛加剧为持续性，伴*局部皮肤发红、发热，体温最高38.7℃，服用布洛芬后体温下降但乳房症状未缓解。无寒战、胸闷、气促等不适，无乳头溢液、溢血情况。2.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。3.个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊不良生活嗜好。月经史规律，13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经为孕前3个月。4.家族史：否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（三）身体评估1.一般情况：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：双侧乳房对称，左侧乳房外上象限明显肿胀，范围约6-×5-，皮肤发红，皮温高于对侧，触诊可及一4-×3-大小的硬块，质地较硬，边界欠清，压痛明显，无波动感。左侧乳头无内陷、皲裂，乳晕无红肿。挤压左侧乳房，可见少量淡黄色乳汁排出，排出不畅。右侧乳房未见明显异常，乳汁排出通畅。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.C反应蛋白：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.乳腺超声：左侧乳腺外上象限可见不均质低回声区，范围约4.2-×3.1-，边界欠清，内部回声不均匀，未见明显液性暗区，CDFI示其内可见少量血流信号。右侧乳腺未见明显异常。4.体温监测：入院后每4小时监测体温一次，分别为38.2℃、37.9℃、37.6℃、37.3℃。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与乳腺管堵塞、乳汁淤积导致乳房肿胀有关。2.体温过高：与乳汁淤积引起的炎症反应有关。3.焦虑：与乳房疼痛、担心疾病预后及影响母乳喂养有关。4.知识缺乏：与初产妇缺乏母乳喂养及乳汁淤积性乳腺炎的相关知识有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与乳房肿胀、皮肤张力增加及可能的乳头皲裂有关。（二）预期目标1.患者乳房疼痛明显缓解，疼痛评分降至2分以下（采用数字评分法，0-10分）。2.患者体温在24-48小时内恢复至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者掌握母乳喂养的正确方法、乳汁淤积的预防及处理措施。5.患者乳房皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。（三）护理措施制定1.疼痛护理：①指导患者取舒适体位，避免压迫左侧乳房；②采用湿热敷的方法，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日3-4次，热敷后协助患者进行乳房按摩；③按摩时从乳房外侧向乳头方向轻柔按摩，力度适中，每次10-15分钟，促进乳腺管通畅；④必要时遵医嘱给予止痛药物，如对乙酰氨基酚片（哺乳期慎用，需严格遵医嘱），并观察用药后效果及不良反应。2.体温护理：①密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），每次擦浴时间15-20分钟；②鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进散热及毒素排出；③遵医嘱给予抗生素治疗，如头孢呋辛钠（需皮试阴性后使用），观察用药后的体温变化及药物不良反应。3.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因；②向患者讲解乳汁淤积性乳腺炎的病因、治疗方法及预后，告知患者及时治疗一般预后良好，不会影响母乳喂养，缓解其担心；③鼓励患者家属给予心理支持，多关心、安慰患者，增强患者战胜疾病的信心。4.健康教育：①指导患者正确的母乳喂养姿势，如摇篮式、侧卧位、橄榄球式等，确保婴儿含接姿势正确，即婴儿张大嘴巴，将乳头及大部分乳晕含入口中；②告知患者按需哺乳，每次哺乳时先喂患侧乳房，再喂健侧乳房，排空患侧乳房，避免乳汁淤积；③指导患者乳房排空的方法，如哺乳后用吸奶器辅助排空乳房，吸奶器负压要适宜，避免过大损伤乳腺组织；④讲解乳头护理方法，哺乳前后用温水清洁乳头，避免使用肥皂等刺激性物品，如有乳头皲裂及时处理；⑤告知患者饮食注意事项，饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，避免辛辣刺激性食物。5.皮肤护理：①观察左侧乳房皮肤情况，注意皮肤颜色、温度、有无破损等；②保持乳房皮肤清洁干燥，避免摩擦；③指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质内衣，避免过紧的内衣压迫乳房。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理患者于上午10时入院，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。测量生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。完成入院护理评估，详细询问病史，进行身体检查，重点检查左侧乳房情况，并做好记录。遵医嘱给予血常规、C反应蛋白、乳腺超声等检查，陪同患者完成各项检查。向患者及家属讲解检查的目的和注意事项，缓解其紧张情绪。检查结果回报后，及时告知主管医生，医生根据检查结果明确诊断为左侧乳汁淤积性乳腺炎，给予头孢呋辛钠（皮试阴性）1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次；对乙酰氨基酚片0.5g口服（体温超过38.5℃时）。给予疼痛护理，指导患者取右侧卧位，避免压迫左侧乳房。协助患者进行左侧乳房湿热敷，温度42℃，时间15分钟，热敷后由外向内轻柔按摩乳房10分钟，按摩过程中患者诉疼痛有所缓解，疼痛评分从6分降至4分。鼓励患者多饮水，告知其多饮水的重要性。进行心理护理，与患者沟通时发现其因乳房疼痛及担心影响母乳喂养而焦虑不安，向患者详细讲解疾病的相关知识，告知其及时治疗后一般3-5天即可好转，不会影响母乳喂养，患者焦虑情绪稍有缓解。指导患者正确的母乳喂养姿势，现场示范摇篮式喂养姿势，让患者模仿，纠正其不正确的含接姿势，确保婴儿能有效含接乳头及乳晕。哺乳后协助患者用吸奶器排空左侧乳房，吸奶器负压调节至适宜，患者无明显不适，吸出乳汁约50ml。（二）入院第二天护理患者凌晨2时体温升至38.6℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，30分钟后测量体温38.1℃，1小时后体温降至37.8℃。早晨8时测量体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg。患者主诉左侧乳房胀痛较昨日减轻，疼痛评分降至3分。继续给予头孢呋辛钠静脉滴注，观察用药后无不良反应。协助患者进行乳房湿热敷及按摩，每日3次，每次热敷15分钟、按摩10分钟。哺乳时指导患者先喂左侧乳房，婴儿吸吮后患者诉乳房胀痛进一步缓解，哺乳后用吸奶器排空乳房，吸出乳汁约80ml，乳汁排出较昨日通畅。加强健康教育，向患者讲解乳汁淤积的预防措施，如定时哺乳、排空乳房、正确的乳头护理等，患者认真倾听，能够复述主要内容。鼓励患者家属参与护理过程，指导家属协助患者进行乳房按摩和排空，家属表示愿意积极配合。观察左侧乳房皮肤情况，皮肤发红范围较昨日缩小，约4-×3-，皮温较昨日降低，硬块大小无明显变化，仍有压痛，但压痛程度减轻。乳房皮肤无破损，保持完整。（三）入院第三天护理患者体温波动在36.8-37.2℃之间，已恢复正常范围。脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压112/72mmHg。患者主诉左侧乳房胀痛明显缓解，疼痛评分降至2分。继续给予抗生素治疗，静脉滴注头孢呋辛钠。乳房湿热敷和按摩改为每日2次，患者可自行进行简单的乳房按摩，动作规范。哺乳后乳房排空良好，用吸奶器可吸出乳汁约100ml，乳汁排出通畅，无明显淤积。心理状态良好，患者不再焦虑，能主动与医护人员交流母乳喂养的感受，对治疗效果满意。告知患者可以逐渐增加活动量，但避免剧烈运动，注意休息。复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，C反应蛋白12mg/L，各项指标较入院时明显下降，提示炎症得到控制。乳腺超声检查示左侧乳腺外上象限不均质低回声区范围缩小至2.5-×2.0-，边界较前清晰。（四）入院第四天护理患者体温维持在正常范围，生命体征平稳。左侧乳房胀痛基本消失，疼痛评分降至1分。乳房皮肤发红完全消退，皮温正常，硬块缩小至1.5-×1.0-，压痛不明显。遵医嘱停用抗生素治疗，继续指导患者进行母乳喂养，强调按需哺乳和正确的排空方法。患者已能熟练掌握母乳喂养姿势和乳房排空技巧，哺乳过程顺利，婴儿喂养良好。进行出院前健康教育，再次强调乳汁淤积性乳腺炎的预防要点，如保持乳头清洁、避免乳头损伤、及时排空乳房等。告知患者如出现乳房胀痛、发热等不适，应及时就诊。指导患者合理饮食，保证营养均衡，促进身体恢复。（五）出院当天护理患者生命体征正常，左侧乳房无胀痛，硬块基本消失，乳汁排出通畅。患者及家属对治疗护理效果满意，办理出院手续。责任护士告知患者出院后注意事项，留下联系电化，以便患者有疑问时及时咨询。协助患者整理物品，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.护理评估全面细致：入院时对患者的病情、心理状态、知识掌握情况等进行了全面评估，为制定个性化的护理计划提供了依据。特别是对乳房的专科检查详细，准确记录了乳房肿胀范围、硬块大小、皮肤情况等，有助于观察病情变化。2.疼痛和体温护理及时有效：针对患者的乳房疼痛和发热症状，及时采取了湿热敷、按摩、物理降温、药物治疗等措施，患者疼痛评分逐渐降低，体温在短时间内恢复正常，有效缓解了患者的不适。3.心理护理到位：关注患者的焦虑情绪，通过沟通交流、讲解疾病知识等方式，缓解了患者的焦虑，增强了其配合治疗的信心，促进了患者的身心恢复。4.健康教育循序渐进：根据患者的病情恢复情况和知识掌握程度，分阶段进行健康教育，从入院时的疾病知识讲解到出院前的预防措施指导，内容通俗易懂，患者能够较好地掌握相关知识和技能。（二）护理过程中存在的不足1.乳房按摩技巧指导不够精准：虽然对患者进行了乳房按摩指导，但在按摩力度、手法的细节方面讲解不够详细，患者在自行按摩时可能存在手法不当的情况，影响按摩效果。2.对患者家属的健康教育不够深入：在护理过程中，虽然鼓励家属参与护理，但对家属的健康教育主要集中在协助按摩和排空乳房方面，对家属在母乳喂养支持、患者心理安慰等方面的指导不够全面。3.病情观察的细节有待加强：虽然对患者的体温、乳房情况等进行了观察，但对乳汁的性状、量的变化记录不够详细，未能及时根据乳汁情况调整护理措施。（三）改进措施1.优化乳房按摩指导：制作乳房按摩的图文手册或视频，详细演示按摩的步骤、力度、手法等，让患者和家属能够更直观地学习。在指导过程中，亲自示范并纠正患者的按摩手法，确保患者掌握正确的按摩技巧。2.加强对患者家属的健康教育：制定针对家属的健康教育计划，内容包括母乳喂养的重要性、如何给予患者