腮腺黏液表皮样癌的护理个案

腮腺黏液表皮样癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张女士，52岁，汉族，已婚，育有1子1女，均体健。主诉“发现右侧耳垂下肿块3月余，进行性增大1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无意中触摸右侧耳垂下发现一黄豆大小肿块，无疼痛、瘙痒，无发热、头痛，无张口困难及吞咽障碍，未予重视。1周前自觉肿块明显增大，约核桃大小，伴轻微胀痛，遂至我院就诊。门诊行右侧腮腺区超声检查提示“右侧腮腺内不均质低回声肿块，大小约3.2-×2.5-×2.1-，边界不清，形态不规则，内可见血流信号”，门诊以“右侧腮腺占位性病变”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史：无恶性肿瘤家族遗传史。（二）入院时评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：右侧耳垂下可触及一肿块，大小约3.5-×2.8-×2.3-，质地中等偏硬，边界不清，形态不规则，活动度差，轻压痛，与周围组织粘连不明显。右侧腮腺导管口无红肿，挤压腮腺区未见异常分泌物溢出。张口度正常，约3指，无张口受限。面神经功能评估：右侧额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮无漏气，面神经功能分级为Ⅰ级（正常）。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，糖类抗原125（CA125）20U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）25U/mL，均在正常参考值范围内。2.影像学检查：（1）右侧腮腺区增强CT：右侧腮腺浅叶可见一类圆形软组织肿块，大小约3.3-×2.6-×2.2-，边界欠清，密度不均匀，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度增加，内可见小片状低密度区，未见明显钙化灶。肿块与右侧面神经下颌缘支距离约0.5-，与颈外动脉分支关系密切，未见明显侵犯。右侧颈部未见明显肿大淋巴结。（2）头颅MRI：右侧腮腺区肿块呈T1WI等信号、T2WI稍高信号，信号不均匀，增强扫描明显强化，内可见无强化区。面神经走行尚清晰，未见明显受压移位。颅内未见明显异常信号。（3）胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，双肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。3.病理检查：入院后行右侧腮腺肿块穿刺活检，病理结果提示“（右侧腮腺）黏液表皮样癌，中分化”。免疫组化结果：CK7（+），CK19（+），P63（+），S-100（-），Ki-67x约15%。（四）心理社会评估患者得知自己患有癌症后，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间睡眠欠佳，入睡困难，易醒，担心手术效果及术后并发症，害怕肿瘤复发转移。患者家属对其病情较为关心，积极陪同就诊，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者平时与邻居关系和睦，社交活动较少，主要家庭支持来自配偶及子女。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理问题：焦虑与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能主动配合术前准备。2.护理问题：知识缺乏与对腮腺黏液表皮样癌疾病知识、手术方式及术前术后注意事项不了解有关。护理目标：患者及家属能掌握疾病相关知识、手术方式及术前术后注意事项，能正确回答相关问题。3.护理问题：潜在并发症：感染与术前皮肤准备不充分、机体抵抗力下降有关。护理目标：术前皮肤准备合格，无皮肤感染迹象。（二）术后护理计划与目标1.护理问题：疼痛与手术创伤有关。护理目标：患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.护理问题：有出血的风险与手术创面大、血管丰富有关。护理目标：术后24小时内创面无明显出血，引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少。3.护理问题：有感染的风险与手术创伤、引流管留置有关。护理目标：术后体温正常，创面无红肿、渗液，引流液清亮，无异味。4.护理问题：面神经损伤的风险与手术操作涉及面神经有关。护理目标：术后密切观察面神经功能，及时发现并处理面神经损伤症状。5.护理问题：营养失调：低于机体需要量与术后进食困难、创伤消耗有关。护理目标：患者术后营养状况得到维持或改善，体重无明显下降，白蛋白水平在正常范围。6.护理问题：睡眠形态紊乱与术后疼痛、不适及环境改变有关。护理目标：患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时。（三）出院前护理计划与目标1.护理问题：知识缺乏与对术后康复锻炼、伤口护理、复查时间及注意事项不了解有关。护理目标：患者及家属能掌握术后康复锻炼方法、伤口护理要点及复查时间，能正确进行自我护理。2.护理问题：潜在并发症：伤口裂开与术后过早剧烈活动、伤口愈合不良有关。护理目标：患者出院时伤口愈合良好，无裂开迹象，知晓避免剧烈活动的重要性。3.护理问题：焦虑与担心术后恢复及疾病复发有关。护理目标：患者焦虑情绪进一步缓解，对术后恢复有信心，能以积极心态面对疾病。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预措施1.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。向患者介绍腮腺黏液表皮样癌的治疗x及成功案例，增强其战胜疾病的信心。（2）向患者详细解释手术的必要性、手术方式、手术过程及术后可能出现的情况和应对措施，让患者对手术有充分的了解，减少未知带来的焦虑。（3）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，缓解焦虑情绪。（4）鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持，共同帮助患者缓解焦虑。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通术前准备相关事宜。2.健康教育：（1）向患者及家属发放腮腺黏液表皮样癌疾病知识手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况。（2）详细介绍手术方式，包括右侧腮腺浅叶及肿块切除术+面神经解剖术，说明手术的目的是完整切除肿瘤，尽可能保留面神经功能。（3）告知患者术前准备内容，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、皮肤准备（右侧面部及颈部皮肤清洁，剃除耳后毛发）、药物准备（术前一晚遵医嘱服用镇静催眠药物）等。（4）解答患者及家属提出的疑问，确保其理解并掌握相关知识。通过健康教育，患者及家属对疾病和手术有了较为全面的了解，能正确回答术前注意事项。3.术前准备：（1）皮肤准备：术前1天协助患者进行右侧面部及颈部皮肤清洁，用肥皂水彻底清洗，剃除耳后5-范围内的毛发，避免损伤皮肤。清洁后用碘伏消毒*局部皮肤，并用无菌纱布覆盖。（2）胃肠道准备：术前晚给予患者流质饮食，术前8小时禁食，4小时禁水，术前晚遵医嘱给予开塞露40ml灌肠，排空肠道。（3）药物准备：遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。（4）其他准备：协助患者完成术前各项检查，如心电图、胸片等，确保手术安全。术前测量患者生命体征，更换手术衣，佩戴腕带，护送患者至手术室。（二）术后护理干预措施1.病情观察：术后将患者安置在监护病房，给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录一次，待病情稳定后改为每1小时记录一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，及时发现异常并报告医生。术后患者体温波动在36.5-37.8℃之间，考虑为术后吸收热，给予物理降温后体温恢复正常。2.伤口及引流管护理：（1）伤口护理：术后右侧面部伤口用无菌纱布覆盖，绷带适当加压包扎，注意观察包扎松紧度，避免过紧影响血液循环或过松导致出血。观察伤口有无渗血、渗液，如发现纱布渗湿及时更换。术后24小时内伤口有少量淡红色渗液，更换纱布后渗液逐渐减少。（2）引流管护理：术后留置右侧腮腺区负压引流管一根，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。术后第一天引流液为淡红色血性液体，量约80ml；第二天引流液颜色变淡，量约50ml；第三天引流液量约20ml，呈淡黄色清亮液体。术后48-72小时，当引流液量少于20ml/24小时时，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察伤口有无肿胀、渗液情况。3.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS），分值0-10分。术后6小时患者VAS评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分为3分。术后12小时VAS评分为4分，再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后疼痛缓解。指导患者避免剧烈活动，减少伤口牵拉引起的疼痛。告知患者疼痛是术后正常反应，随着伤口愈合疼痛会逐渐减轻，缓解其对疼痛的担忧。4.面神经功能观察与护理：术后密切观察患者面神经功能，每天评估面神经各分支的功能，包括额纹、闭眼、鼻唇沟、口角、鼓腮等情况。术后第一天患者右侧额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮无漏气，面神经功能仍为Ⅰ级。术后第三天患者出现右侧口角轻微歪斜，鼓腮时右侧漏气，面神经功能分级为Ⅱ级（轻度功能障碍）。立即报告医生，考虑为手术牵拉引起的暂时性面神经损伤，遵医嘱给予维生素B1注射液100mg、维生素B12注射液0.5mg肌内注射，每日一次，同时指导患者进行面部功能锻炼，如鼓腮、吹口哨、微笑等。术后一周患者右侧口角歪斜症状明显改善，鼓腮漏气情况减轻，面神经功能恢复至Ⅰ级。5.饮食护理：术后6小时给予患者少量温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，避免过热食物刺激伤口引起出血。指导患者进食时用健侧咀嚼，避免食物残留于患侧口腔。术后第一天给予半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等；术后第三天给予软食，如软饭、蔬菜泥、水果泥等；术后一周逐渐过渡到普通饮食。告知患者避免进食辛辣、刺激性食物，避免过硬食物，少量多餐，保证营养摄入。术后监测患者白蛋白水平，从术前的42g/L降至术后第三天的38g/L，通过加强营养支持后，术后一周白蛋白水平恢复至40g/L。6.口腔护理：术后保持口腔清洁，预防口腔感染。指导患者饭后用温盐水漱口，每天4-6次。对于口腔清洁困难者，给予口腔护理，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及牙龈，每天2次。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡等情况，术后患者口腔黏膜保持清洁，无感染迹象。7.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），光线柔和，减少噪音干扰。指导患者术后采取半卧位，有利于伤口引流和减轻肿胀，提高睡眠质量。术后第一天患者因疼痛和不适，睡眠时间约4小时；随着疼痛缓解和病情稳定，术后第三天患者睡眠时间达到6小时；术后一周患者睡眠时间恢复至7-8小时。8.并发症预防与护理：（1）出血：术后密切观察伤口及引流情况，如发现引流液突然增多、颜色鲜红或伤口敷料大量渗血，立即报告医生，给予止血处理。术后患者未出现明显出血并发症。（2）感染：监测患者体温变化，观察伤口有无红肿、疼痛加剧、渗液异味等感染迹象。遵医嘱给予抗生素静脉滴注预防感染，术后使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共使用5天。患者术后体温正常，伤口无感染迹象。（3）涎瘘：术后告知患者避免进食酸性、刺激性食物，减少唾液分泌。观察伤口有无涎液漏出，如发现伤口敷料有清亮液体渗出，考虑为涎瘘，及时报告医生。术后患者未出现涎瘘并发症。（三）出院前护理干预措施1.康复指导：（1）面部功能锻炼：指导患者继续进行面部功能锻炼，如鼓腮、吹口哨、微笑、皱眉、闭眼等动作，每个动作重复10-20次，每天3-4次，促进面神经功能恢复。（2）颈部活动锻炼：指导患者进行缓慢的颈部左右旋转、前后屈伸等活动，避免剧烈运动，防止伤口裂开。（3）生活指导：告知患者术后一个月内避免面部受到外力撞击，避免揉搓伤口。保持伤口清洁干燥，避免沾水，直至伤口完全愈合。术后三个月内避免进食过硬、过韧食物，减少咀嚼负担。2.伤口护理指导：出院时伤口已拆线，愈合良好。告知患者出院后继续观察伤口情况，如出现伤口红肿、疼痛、渗液或裂开等情况，及时来院就诊。指导患者避免抓挠伤口，防止伤口感染。3.复查指导：告知患者出院后定期复查，复查时间为术后1个月、3个月、6个月、1年，以后每年复查一次。复查项目包括腮腺区超声、CT、面神经功能评估、肿瘤标志物等，以便及时发现肿瘤复发或转移情况。告知患者如出现面部肿块、疼痛、面神经功能异常等症状，应及时就诊。4.心理护理：出院前与患者沟通，了解其心理状态。患者对术后恢复情况较为满意，焦虑情绪明显缓解，但仍担心肿瘤复发。向患者强调定期复查的重要性，告知患者中分化黏液表皮样癌预后较好，术后遵医嘱进行康复和复查，复发率较低。鼓励患者保持积极乐观的心态，适当参加社交活动，转移注意力，提高生活质量。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理针对性强，通过沟通交流、健康教育、放松技巧指导及家庭支持等多种方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。患者从入院时的焦虑不安转变为主动配合术前准备，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。2.术后面神经功能观察细致及时，术后第三天发现患者出现轻微面神经功能障碍后，立即报告医生并采取相应的护理措施，包括药物治疗和面部功能锻炼，促进了面神经功能的恢复。患者术后一周面神经功能恢复至Ⅰ级，减少了面神经损伤带来的不良影响。3.引流管护理规范，严格观察引流液的颜色、性质和量，确保引流管通畅，及时拔除引流管，减少了感染和其他并发症的发生风险。术后患者引流液情况正常，无引流管相关并发症。（二）护理不足1.术后疼痛护理不够精准，虽然给予了止痛药缓解疼痛，但对疼痛的评估和干预时机可以进一步优化。术后6小时患者VAS评分为6分才给予止痛