蛇咬伤抗蛇毒血清的护理个案

蛇咬伤抗蛇毒血清的护理个案一、案例背景与评估（一）基本资料患者男性，52岁，农民，因“被蛇咬伤右足背2小时，*局部肿胀疼痛1小时”于2025年7月15日15:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史随当地计划进行。（二）主诉与现病史患者于当日13:30在田间劳作时，右足背被一约50-长、体色黑黄相间的蛇咬伤，咬伤后立即出现*局部刺痛感，自行用清水冲洗伤口后，用布条绑扎右踝关节上方。14:30左右出现右足背至小腿下段肿胀，伴皮肤发红、灼热感，疼痛加剧，呈持续性胀痛，无畏寒发热、头晕头痛、胸闷气促、恶心呕吐、视物模糊等症状。家属急送当地卫生院，予伤口消毒、肌注破伤风抗毒素1500U后，转至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%；凝血功能：凝血酶原时间13.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.2s；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L。急诊诊断为“右足背蛇咬伤（疑似蝰蛇咬伤）”，予心电监护、吸氧、建立静脉通路、输注平衡盐溶液500ml后，以“蛇咬伤”收住急诊科观察室。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（吸氧2L/min）。神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，右足背可见2个约0.5-×0.3-咬伤创口，创口周围皮肤青紫，有少量渗血，右足背至小腿下段明显肿胀，周径较左小腿增粗4-，皮肤张力增高，皮温升高，触痛明显，足背动脉搏动可触及，双侧足趾活动自如，感觉正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-07-1516:00）：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.5%，淋巴细胞百分比12.8%，单核细胞百分比3.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.凝血功能（2025-07-1516:10）：凝血酶原时间14.2s（参考值11-14s），国际标准化比值1.2（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间36.5s（参考值25-35s），凝血酶时间16.8s（参考值12-16s），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。3.肝肾功能（2025-07-1516:20）：谷丙转氨酶62U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.8μmol/L（参考值0-6μmol/L），间接胆红素9.4μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），血肌酐80μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸350μmol/L（参考值150-440μmol/L）。4.电解质（2025-07-1516:25）：血钾3.9mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯97mmol/L（参考值96-106mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L），血镁0.9mmol/L（参考值0.7-1.1mmol/L）。5.心肌酶谱（2025-07-1516:30）：肌酸激酶150U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶12U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶180U/L（参考值109-245U/L），α-羟丁酸脱氢酶160U/L（参考值72-182U/L）。6.尿常规（2025-07-1516:35）：尿色淡黄，透明度清，尿比重1.020，pH值6.5，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆红素（-），尿胆原（±），红细胞0-2/HP，白细胞0-1/HP，管型无。7.右下肢血管超声（2025-07-1517:00）：右下肢gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉血流信号良好，未见血栓形成，右小腿软组织肿胀，皮下可见片状低回声区。（五）病情评估患者为中年男性，蛇咬伤后2小时入院，结合咬伤蛇的体色（黑黄相间）及*局部症状（伤口渗血、肿胀迅速），考虑蝰蛇咬伤可能性大。目前患者神志清楚，生命体征相对稳定，但存在以下问题：①*局部伤口中毒症状明显，右足背至小腿下段肿胀、疼痛、皮温升高；②血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示存在*局部感染倾向；③凝血功能指标轻度异常（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间略延长），需警惕蛇毒引起的凝血功能障碍；④肝酶轻度升高，可能与蛇毒对肝细胞的损伤有关。根据蛇咬伤严重程度分级，该患者属于中度中毒。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.组织灌注不足与蛇毒引起的血管扩张、通透性增加导致体液外渗有关。2.急性疼痛与蛇毒刺激*局部神经、组织肿胀压迫有关。3.有感染的危险与伤口暴露、机体抵抗力下降有关。4.焦虑与对疾病预后不确定、疼痛刺激有关。5.知识缺乏与对蛇咬伤的急救知识、护理要点不了解有关。6.潜在并发症：凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭等。（二）护理目标1.短期目标（入院24小时内）：①患者生命体征稳定，BP维持在120-140/80-90mmHg，P60-100次/分，R18-24次/分，SpO₂≥95%；②右下肢肿胀范围得到控制，疼痛评分降至4分以下；③伤口无明显感染迹象，渗血停止；④患者焦虑情绪有所缓解。2.长期目标（住院期间）：①患者组织灌注良好，右下肢肿胀逐渐消退，周径恢复至接近左侧；②疼痛完全缓解；③无感染及并发症发生；④患者及家属掌握蛇咬伤的急救知识和自我护理要点；⑤患者顺利康复出院。（三）护理计划要点1.密切观察病情变化，重点监测生命体征、意识状态、凝血功能、肝肾功能及右下肢肿胀情况。2.及时准确使用抗蛇毒血清，做好用药前准备及用药后不良反应观察。3.做好伤口护理，促进伤口愈合，预防感染。4.采取有效的疼痛缓解措施，减轻患者痛苦。5.加强心理护理，缓解患者焦虑情绪。6.给予营养支持，增强机体抵抗力。7.做好健康宣教，提高患者及家属的疾病认知水平。三、护理过程与干预措施（一）急救护理患者入院后，立即将其安置在安静、舒适的观察室，抬高右下肢15-30°，以减轻肿胀。拆除患者自行绑扎的布条，避免因绑扎过紧导致肢体缺血坏死。给予持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1小时记录一次。建立两条静脉通路，一条用于输注抗蛇毒血清，另一条用于补液、给药。给予吸氧2L/min，保持呼吸道通畅。遵医嘱采集血标本，及时送检血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查，为后续治疗提供依据。（二）抗蛇毒血清使用护理1.用药前准备：明确患者为疑似蝰蛇咬伤，遵医嘱选用抗蝰蛇毒血清。用药前详细询问患者过敏史，对有过敏史者慎用。严格执行查对制度，核对抗蛇毒血清的名称、规格、有效期、批hao等，检查药液有无浑浊、沉淀、变色等异常情况。2.皮试：取抗蝰蛇毒血清0.1ml，用生理盐水稀释至1ml，在前臂掌侧下段做皮内注射，注射后20分钟观察结果。若皮丘无红肿、硬结，周围无红晕，无自觉不适，则为皮试阴性；若皮丘直径＞1-，或有红晕、硬结、瘙痒等症状，则为皮试阳性。该患者皮试结果为阴性，可使用抗蛇毒血清。3.输注过程护理：将抗蝰蛇毒血清1000U用生理盐水250ml稀释后，缓慢静脉滴注，开始滴速为10滴/分，观察15分钟无不良反应后，将滴速调整为30-40滴/分。输注过程中密切观察患者有无过敏反应，如出现皮疹、瘙痒、胸闷、气促、呼吸困难、血压下降等症状，立即停止输注，遵医嘱给予肾上腺素、地塞米松等药物抢救。同时，备好急救药品和器械，如肾上腺素、地塞米松、多巴胺、气管插管包、呼吸机等，以便随时抢救。该患者在输注抗蛇毒血清过程中未出现过敏反应，输注顺利，于18:30输注完毕。4.用药后观察：输注完毕后，继续观察患者生命体征、意识状态及有无过敏反应、血清病反应等，血清病反应多发生在用药后7-14天，表现为发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大等，需告知患者注意观察，如有异常及时告知医护人员。（三）病情观察1.生命体征观察：持续心电监护，密切监测T、P、R、BP、SpO₂。入院后1小时内，患者生命体征稳定，T36.9℃，P85次/分，R20次/分，BP128/82mmHg，SpO₂99%。入院后2小时，患者T37.1℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后，T降至36.8℃。2.意识状态观察：每小时观察患者意识状态，患者始终神志清楚，精神状态逐渐好转。3.凝血功能观察：遵医嘱于入院后6小时、12小时、24小时复查凝血功能。入院后6小时复查凝血功能：凝血酶原时间13.8s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.8s，凝血酶时间16.2s，纤维蛋白原2.6g/L，较入院时有所改善。入院后12小时复查凝血功能：各项指标均恢复正常。4.肝肾功能观察：入院后24小时复查肝肾功能：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶42U/L，较入院时略有下降，血肌酐76μmol/L，尿素氮5.1mmol/L，均在正常范围内。5.右下肢肿胀情况观察：每日测量右小腿肿胀最明显处周径，并与左小腿对比，记录肿胀范围变化。入院时右小腿周径为38-，左小腿周径为34-，差值4-。入院后12小时，右小腿周径37-，差值3-；入院后24小时，右小腿周径36-，差值2-；入院后48小时，右小腿周径35-，差值1-；入院后72小时，右小腿周径34.5-，差值0.5-；入院后5天，右小腿周径恢复至34-，与左小腿基本一致。同时观察右下肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，患者右下肢皮肤颜色逐渐恢复正常，皮温降至正常，感觉良好，足背动脉搏动始终可触及。6.尿液观察：观察尿液的颜色、量、性质，记录24小时尿量。患者尿液颜色始终为淡黄色，24小时尿量在1500-2000ml之间，无少尿、无尿及血尿情况。（四）伤口护理1.伤口清洁消毒：每日用生理盐水清洁伤口，再用聚维酮碘溶液消毒伤口周围皮肤，消毒范围以伤口为中心，直径10-左右，避免消毒液流入伤口内。2.伤口引流：伤口有少量渗血，遵医嘱用无菌纱布覆盖伤口，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换。观察伤口渗血情况，入院后6小时伤口渗血停止。3.*局部冷敷与热敷：入院后前24小时，为减轻*局部肿胀和疼痛，给予右足背至小腿下段冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次，冷敷时注意避免冻伤皮肤。24小时后，改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退，每次15-20分钟，每2-3小时一次。4.抬高患肢：持续抬高右下肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。5.观察伤口感染迹象：每日观察伤口有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物等感染迹象，患者伤口无明显感染迹象，愈合良好，于入院后7天伤口结痂。（五）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时患者疼痛评分为7分，属于重度疼痛。每4小时评估一次疼痛评分，并记录。2.疼痛缓解措施：①遵医嘱给予analgesic药物，入院时给予曲马多缓释片100mg口服，用药后1小时疼痛评分降至5分；入院后6小时，疼痛评分仍为5分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg肌内注射，用药后30分钟疼痛评分降至3分。②非药物止痛措施：指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力，如听音乐、与家属聊天等；保持病室安静、舒适，减少外界刺激。3.疼痛观察：观察止痛药物的疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。患者口服曲马多缓释片后无明显不良反应，肌内注射吗啡注射液后出现轻微头晕，告知患者卧床休息，避免下床活动，头晕症状于2小时后缓解。入院后12小时，患者疼痛评分降至2分；入院后24小时，疼痛评分降至1分；入院后48小时，疼痛完全缓解，未再使用止痛药物。（六）心理护理患者因突然被蛇咬伤，对疾病预后不确定，加之疼痛刺激，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、反复询问病情。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者及家属详细讲解蛇咬伤的治疗方案、护理要点及预后情况，告知患者只要及时治疗，大多数蛇咬伤患者均可顺利康复，减轻患者的心理负担。同时，给予患者关心和安慰，鼓励患者积极配合治疗和护理，增强患者战胜疾病的信心。在与患者沟通时，注意语言温和、态度亲切，避免使用专业术语过多，让患者易于理解。经过心理护理后，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗和护理。（七）营养支持给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免饮酒。患者食欲良好，能够遵医嘱进食。（八）并发症预防与护理1.凝血功能障碍预防与护理：密切观察患者有无皮肤黏膜出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便等出血症状，定期复查凝血功能。遵医嘱给予维生素K₁注射液10mg肌内注射，每日一次，促进凝血因子合成。患者未出现出血症状，凝血功能逐渐恢复正常。2.急性肾功能衰竭预防与护理：保持患者充足的液体入量，每日补液量根据患者的尿量、血压、心率等情况调整，确保24小时尿量在1500ml以上。遵医嘱给予碳酸氢钠注射液静脉滴注，碱化尿液，防止血红蛋白、肌红蛋白堵塞肾小管。定期复查肾功能、尿常规，观察尿液颜色、量、性质。患者肾功能始终正常，无急性肾功能衰竭发生。3.呼吸衰竭预防与护理：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无胸闷、气促、呼吸困难等症状，监测SpO₂。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。患者未出现呼吸衰竭症状，呼吸功能良好。（九）健康宣教1.蛇咬伤急救知识宣教：告知患者及家属在野外劳作时，应穿长袖衣裤、戴草帽、穿高帮鞋，避免踩踏草丛、石块，减少蛇咬伤的机会。如被蛇咬伤，应立即保持镇静，不要奔跑，以免加速蛇毒扩散；立即用清水或肥皂水冲洗伤口，在伤口近心端5-10-处用布带轻轻绑扎，每隔15-30分钟放松1-2分钟，避免绑扎过紧导致肢体缺血坏死；及时拨打急救电hua，尽快送往有条件的医院救治。2.康复期护理宣教：告知患者出院后注意休息，避免过度劳累；保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口，待痂皮自然脱落；饮食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；适当进行肢体功能锻炼，如踝关节屈伸、下肢肌肉收缩等，促进肢体功能恢复；遵医嘱按时复查血常规、凝血功能、肝肾功能等指标；如出现伤口红肿、疼痛加剧、发热、皮疹等异常情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.急救措施及时到位：患者入院后，立即给予抬高患肢、拆除绑扎布条、建立静脉通路、吸氧、心电监护等急救措施，为后续治疗赢得了时间。2.抗蛇毒血清使用规范：严格按照操作规程进行皮试和抗蛇毒血清输注，密切观察用药后不良反应，确保了用药安全有效，患者未出现过敏反应。3.病情观察细致全面：密切监测患者生命体征、意识状态、凝血功能、肝肾功能、右下肢肿胀情况及伤口情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。4.护理措施落实有效：伤口护理、疼痛护理、心理护理、营养支持、并发症预防等护理措施落实到位，患者伤口愈合良好，疼痛缓解明显，未出现感染及并发症，焦虑情绪得到缓解，顺利康复出院。5.健康宣教