神经梅毒驱梅治疗的护理个案

神经梅毒驱梅治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，52岁，因“反复头痛3个月，视物模糊1周，听力下降3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：有吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；偶有饮酒史，量少。家族史无特殊。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部持续性胀痛，程度中等，VAS评分约6分，无恶心、呕吐，无头晕、视物旋转，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后症状可暂时缓解，但停药后头痛反复。1周前患者自觉视物模糊，看远处物体重影，无眼痛、眼红，未予重视。3天前出现双耳听力下降，以左耳明显，伴耳鸣，呈持续性嗡嗡声，遂至当地医院就诊。当地医院行头颅CT检查示：脑实质未见明显异常；血常规、肝肾功能未见异常；梅毒血清学试验：TRUST滴度1:32，TPPA阳性。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“神经梅毒？”收入感染科。（三）专科检查入院查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，左眼外展受限，双眼视力粗测：右眼0.6，左眼0.3，双眼视野无明显缺损。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。双耳听力粗测：左耳听阈约60dB，右耳听阈约40dB。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。脑膜刺激征：颈抵抗（±），克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。（四）辅助检查1.脑脊液检查（2025年3月11日）：压力180mmH₂O（正常范围80-180mmH₂O）；外观清亮透明；白细胞计数15×10⁶/L（正常0-8×10⁶/L），分类以单核细胞为主（占75%）；蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L）；糖2.8mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L）；氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L）；脑脊液TRUST滴度1:8，TPPA阳性；脑脊液IgGx0.72（正常＜0.70），寡克隆区带阳性。2.血清学检查：梅毒血清学试验TRUST滴度1:32，TPPA阳性；HIV抗体阴性；血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，TBil12μmol/L，BUN5.0mmol/L，Scr75μmol/L；电解质、血糖均正常。3.影像学检查：头颅MRI平扫+增强（2025年3月12日）：脑内散在少许脱髓鞘改变，双侧颞叶内侧可见轻度强化灶，脑膜轻度强化；脑血管MRA未见明显异常。视觉诱发电位：左眼P100潜伏期延长至120ms（正常＜100ms），右眼P100潜伏期105ms；听觉诱发电位：左耳Ⅲ波、Ⅴ波潜伏期延长，右耳Ⅴ波潜伏期略延长。4.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片未见明显异常。（五）诊断依据与初步诊断诊断依据：①患者有头痛、视物模糊、听力下降等神经系统症状；②专科检查示瞳孔对光反射迟钝、左眼外展受限、听力下降；③脑脊液检查提示白细胞计数及蛋白定量升高，脑脊液TRUST及TPPA阳性；④血清TRUST及TPPA阳性，HIV抗体阴性；⑤头颅MRI示脑内脱髓鞘改变及脑膜强化。初步诊断：神经梅毒（脑膜血管型可能性大）；高血压病2级（很高危组）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：头痛与神经梅毒引起的脑膜刺激及脑血管受累有关。2.感知觉紊乱：视物模糊、听力下降与神经梅毒损害视神经、听神经有关。3.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏神经梅毒的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。5.潜在并发症：吉海反应、青霉素过敏反应、电解质紊乱、视力及听力进一步恶化。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：①患者头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下；②患者视物模糊、听力下降症状无进一步加重；③患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通；④患者及家属掌握神经梅毒的基本疾病知识及治疗注意事项；⑤无吉海反应、青霉素过敏反应等并发症发生。2.长期目标（住院期间至出院）：①患者头痛症状基本消失；②患者视力、听力逐渐改善，视觉诱发电位、听觉诱发电位指标较前好转；③患者焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗；④患者及家属熟练掌握自我护理知识及出院后注意事项；⑤脑脊液检查指标逐渐恢复正常，血清TRUST滴度逐渐下降。（三）护理措施框架1.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、神经系统症状（头痛、视力、听力、瞳孔变化等），定期复查脑脊液、血清学指标及影像学检查。2.用药护理：严格遵医嘱给予驱梅治疗（青霉素类药物），密切观察药物疗效及不良反应，尤其是吉海反应和过敏反应。3.症状护理：针对头痛、视物模糊、听力下降等症状采取相应的护理措施，缓解患者不适。4.心理护理：加强与患者的沟通交流，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。5.健康宣教：向患者及家属讲解神经梅毒的疾病知识、治疗方案、护理要点及出院后随访计划。6.并发症预防与护理：做好吉海反应、青霉素过敏反应等并发症的预防措施，一旦发生及时处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年3月10日）1.生命体征监测：入院后立即为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，结果为T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP145/90mmHg，记录于护理单，并告知医生患者血压情况，遵医嘱继续口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压。2.病史采集与护理评估：详细询问患者病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，完成护理评估单。同时评估患者的心理状态，患者表现出明显的焦虑，反复询问“我这病是不是很严重？能不能治好？”。3.检查指导：向患者及家属解释各项检查的目的、方法及注意事项，如脑脊液检查需去枕平卧4-6小时，头颅MRI检查需去除身上金属物品等。协助患者完成血常规、肝肾功能、梅毒血清学试验等抽血检查，预约脑脊液检查及头颅MRI检查时间。4.心理护理：针对患者的焦虑情绪，耐心向患者解释疾病的相关知识，告知目前诊断尚未明确，需进一步检查，待明确诊断后医生会制定合适的治疗方案，鼓励患者积极配合检查和治疗，缓解其焦虑情绪。5.基础护理：为患者安排舒适的床位，保持病室环境安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。指导患者注意休息，避免劳累，减少探视，保证充足的睡眠。（二）检查期间护理（2025年3月11日-3月12日）1.脑脊液检查护理：3月11日上午协助患者前往腰穿室进行脑脊液检查。腰穿前再次向患者解释操作过程，缓解其紧张情绪，指导患者采取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，使腰椎间隙增宽。腰穿过程中密切观察患者面色、意识及生命体征，患者无明显不适。腰穿后协助患者去枕平卧4-6小时，告知患者平卧期间不可抬高头部，可适当活动下肢，防止颅内压降低引起头痛。期间监测患者血压、脉搏平稳，无头痛、恶心、呕吐等不适。2.头颅MRI检查护理：3月12日上午护送患者前往放射科进行头颅MRI检查。检查前去除患者身上的金属物品，如手表、项链、手机等，告知患者检查过程中保持静止，避免移动身体影响图像质量。检查过程中患者无明显不适，检查结束后护送患者返回病房。3.症状观察与护理：患者仍有双侧颞部头痛，VAS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后患者头痛症状缓解，VAS评分降至4分。视物模糊及听力下降症状无明显变化，指导患者注意安全，避免单独外出，病房内物品摆放整齐，防止碰撞。（三）驱梅治疗期间护理（2025年3月13日-3月27日）1.治疗方案：根据患者病情，医生制定驱梅治疗方案：先给予泼尼松片10mgpotid，连续3天，预防吉海反应，第4天起给予注射用苄星青霉素240万Uimqw，共3次。2.用药护理：（1）泼尼松片服用护理：向患者讲解泼尼松片的作用、用法用量及注意事项，告知患者需按时按量服用，不可自行增减剂量或停药。每天按时发药到患者手中，看着患者服下后再离开，确保患者服药依从性。服药期间观察患者有无血糖升高、血压升高、消化道不适等不良反应，患者无明显不适，血压维持在135-145/85-90mmHg。（2）苄星青霉素注射护理：①过敏试验：注射前严格执行青霉素皮肤过敏试验，皮试结果阴性后方可注射。②注射部位选择：选择臀大肌深部注射，左右臀部交替进行，避免同一部位多次注射引起*局部硬结。③注射方法：苄星青霉素为混悬液，注射前需充分摇匀，采用“Z”字形注射法，防止药液外溢。④不良反应观察：注射后密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等，同时观察有无吉海反应，表现为发热、寒战、头痛、关节肌肉疼痛等。第一次注射后3小时患者出现低热，T37.8℃，伴轻微头痛，VAS评分3分，无其他不适，考虑为吉海反应。立即告知医生，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），嘱患者多饮水，休息。2小时后患者体温降至37.2℃，头痛症状缓解。后续两次注射后患者未再出现吉海反应及过敏反应。3.病情观察：（1）生命体征监测：每日定时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，4次/日，记录于体温单。患者体温在第一次注射苄星青霉素后出现低热，后续恢复正常；血压维持在130-145/80-90mmHg，控制良好。（2）神经系统症状观察：密切观察患者头痛、视物模糊、听力下降症状变化。①头痛：随着治疗的进行，患者头痛症状逐渐缓解，入院第7天头痛VAS评分降至2分，入院第14天头痛症状基本消失。②视物模糊：入院第10天患者自觉视物模糊症状有所改善，双眼视力粗测：右眼0.8，左眼0.5；入院第20天复查视觉诱发电位：左眼P100潜伏期110ms，右眼P100潜伏期102ms，较前好转。③听力下降：入院第12天患者耳鸣症状减轻，双耳听力粗测：左耳听阈约50dB，右耳听阈约35dB；入院第22天复查听觉诱发电位：左耳Ⅲ波、Ⅴ波潜伏期较前缩短，右耳Ⅴ波潜伏期恢复正常。（3）脑脊液及血清学指标复查：入院第14天复查脑脊液：压力160mmH₂O，白细胞计数8×10⁶/L，蛋白定量0.50g/L，脑脊液TRUST滴度1:4；血清TRUST滴度1:16，较入院时明显下降。4.症状护理：（1）头痛护理：头痛明显时指导患者采取舒适的体位，如头高位或半坐卧位，避免强光、噪音刺激。给予头部按摩，从太阳穴向头顶方向轻轻按摩，每次10-15分钟，2次/日，缓解头痛症状。鼓励患者听轻音乐，分散注意力。（2）视力障碍护理：保持病房光线充足但不刺眼，避免患者长时间用眼，看电视、看书时间每次不超过30分钟，休息5-10分钟。为患者提供大字版的书籍和报纸，物品摆放固定，告知患者物品位置，避免随意移动。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱等，防止跌倒。（3）听力障碍护理：与患者沟通时尽量靠近患者耳边，说话声音清晰、缓慢，必要时重复所说内容或采用手势、写字等方式交流。避免在患者耳边大声喧哗，减少噪音刺激。为患者提供安静的休息环境，睡前避免听刺激性音乐。5.心理护理：随着病情的好转，患者焦虑情绪逐渐缓解，但仍对疾病预后存在担忧。护士每周与患者进行2-3次深入沟通，了解患者的心理状态，向患者介绍治疗成功的案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。患者逐渐变得积极乐观，能主动配合治疗和护理。6.健康宣教：（1）疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解神经梅毒的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后，告知患者神经梅毒若及时治疗，大部分患者预后良好，提高患者对疾病的认知。（2）用药宣教：强调按时按量服用药物的重要性，告知患者苄星青霉素需严格按照疗程注射，不可漏注或提前结束治疗。讲解药物的不良反应及应对措施，如出现皮疹、发热等不适及时告知医护人员。（3）生活方式宣教：指导患者戒烟限酒，吸烟会加重脑血管病变，影响疾病恢复；饮酒会损害肝脏功能，影响药物代谢。鼓励患者清淡饮食，多吃富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物。保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步，每次15-20分钟，2次/日，以不感到疲劳为宜。（4）安全宣教：告知患者由于视力、听力尚未完全恢复，日常生活中要注意安全，避免单独外出，外出时需有家属陪同。上下楼梯时扶好扶手，穿防滑鞋，防止跌倒。（四）出院前护理（2025年3月28日-3月30日）1.病情评估：患者头痛症状完全消失，视物模糊、听力下降明显改善，双眼视力：右眼1.0，左眼0.8；双耳听力：左耳听阈约40dB，右耳听阈约30dB。复查脑脊液：压力150mmH₂O，白细胞计数5×10⁶/L，蛋白定量0.40g/L，脑脊液TRUST滴度1:2；血清TRUST滴度1:8。生命体征平稳，血压135/85mmHg。患者精神状态良好，焦虑情绪完全缓解。2.出院指导：（1）用药指导：患者已完成3次苄星青霉素注射，无需继续注射。告知患者出院后无需服用泼尼松片，继续口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，定期监测血压，每周至少测量2次，将血压控制在140/90mmHg以下。（2）随访指导：向患者强调随访的重要性，告知患者神经梅毒治疗后需定期随访，随访时间为治疗后第一年每3个月复查一次血清TRUST滴度及脑脊液检查，第二年每6个月复查一次，第三年每年复查一次，连续随访3年。若血清TRUST滴度持续下降或转阴，脑脊液指标正常，提示治疗有效；若血清TRUST滴度不下降或反而升高，需及时就医，考虑再次治疗。（3）生活指导：继续保持良好的生活习惯，戒烟限酒，清淡饮食，适当运动，避免劳累。注意个人卫生，避免不洁性生活，防止再次感染梅毒。（4）康复指导：告知患者视力、听力恢复需要一定时间，出院后可继续进行视觉、听觉功能训练，如多看远处绿色植物、听轻柔的音乐等。若出现视力、听力再次下降或其他不适症状，及时就医。3.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，整理出院病历资料，告知患者出院后用药清单及随访时间，留下科室联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患者头痛症状完全消失，视物模糊、听力下降明显改善，脑脊液及血清学指标较入院时显著好转，焦虑情绪得到有效缓解，能够熟练掌握疾病相关知识及出院后自我护理要点，顺利完成治疗并出院。在护理过程中，未发生严重并发症，患者及家属对护理工作满意度较高。（二）存在的问题1.健康教育的深度和广度有待加强：在健康宣教过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病知识、用药指导等内容，但对于神经梅毒的长期预后、随访的具体意义及如何应对随访过程中可能出现的问题等方面讲解不够深入，患者及家属对随访的重视程度仍需进一步提高。2.心理护理的持续性不足：在患者病情好转后，对患者心理状态的关注有所减少，未能持续给予心理支持。部分患者在出院前仍对疾病复发存在一定的担忧，需要进一步加强出院后的心理随访。3.症状护理的个性化程度不够：对于患者视物模糊、听力下降的症状护理，主要采取了一般性的护理措施，如提供大字版书籍、沟通时靠近耳边等，未根据患者的具体情况制定个