NAFLD纤维化无创标志物的临床实践策略

NAFLD纤维化无创标志物的临床实践策略演讲人01NAFLD纤维化无创标志物的临床实践策略02引言：NAFLD纤维化诊断的临床挑战与无创标志物的兴起03NAFLD纤维化无创标志物的分类与核心原理04NAFLD纤维化无创标志物的临床实践场景与策略05NAFLD纤维化无创标志物的优势与局限性06未来展望：从“单一标志物”到“个体化精准评估”07参考文献目录01NAFLD纤维化无创标志物的临床实践策略02引言：NAFLD纤维化诊断的临床挑战与无创标志物的兴起引言：NAFLD纤维化诊断的临床挑战与无创标志物的兴起非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）作为全球慢性肝病的主要病因，其患病率逐年攀升，已影响全球约25%的人口[1]。其中，20%-30%的患者会进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），进而发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），这一“沉默进展”过程是NAFLD患者预后不良的核心环节[2]。肝纤维化作为NAFLD进展的独立预测因子，其早期诊断与分期对指导治疗、评估预后至关重要。然而，传统肝穿刺活检作为肝纤维化的“金标准”，因其有创性、取样误差、患者依从性低及成本高等局限性，难以满足临床大规模筛查和动态监测的需求[3]。在此背景下，NAFLD纤维化无创标志物（non-invasivemarkersofliverfibrosis,NIMs）应运而生。这类标志物通过血清学检测、影像学评估或其组合，实现对肝纤维化无创、可重复、动态的评估，引言：NAFLD纤维化诊断的临床挑战与无创标志物的兴起近年来已成为肝病领域的研究热点与临床实践的重要工具。作为一名深耕肝病临床十余年的医师，我深刻体会到无创标志物在优化诊疗路径、减轻患者痛苦方面的价值——例如，一位BMI32kg/m²的2型糖尿病患者因转氨酶轻度升高就诊，通过FIB-4联合FibroScan初筛提示显著纤维化（F≥2），避免了不必要的肝穿刺，最终通过生活方式干预和药物治疗延缓了疾病进展。这样的案例让我坚信，合理应用无创标志物是当前NAFLD纤维化管理的必然趋势。本文将系统梳理NAFLD纤维化无创标志物的分类与原理，结合临床实践场景探讨其应用策略，分析优势与局限性，并对未来发展方向进行展望，旨在为临床工作者提供一套科学、实用的实践框架。03NAFLD纤维化无创标志物的分类与核心原理NAFLD纤维化无创标志物的分类与核心原理NAFLD纤维化无创标志物可根据其检测技术与生物学基础，分为血清学标志物、影像学标志物及组合标志物三大类。各类标志物的原理、性能及适用人群存在差异，需结合临床需求个体化选择。血清学标志物：基于肝纤维化过程中生物活性分子的综合评估血清学标志物通过检测血液中与肝纤维化发生发展相关的细胞因子、酶类、细胞外基质（ECM）成分及其代谢产物，间接反映肝脏纤维化程度。其优势在于操作简便、成本较低、易于普及，是目前临床应用最广泛的NIMs类型。血清学标志物：基于肝纤维化过程中生物活性分子的综合评估单一血清学标志物（1）直接标志物：针对ECM代谢的特异性指标，包括：-Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢNP）：反映胶原合成活性，血清水平与纤维化程度正相关，但对早期纤维化敏感度较低[4]。-透明质酸（HA）：由肝星状细胞（HSCs）分泌，是ECM的主要成分之一，血清HA水平在显著纤维化（F≥2）患者中显著升高，但易受炎症、肾功能等因素影响[5]。-层粘连蛋白（LN）：基底膜结构成分，与肝窦毛细血管化相关，其水平升高提示纤维化进展，但特异性不足[6]。-Ⅳ型胶原（CⅣ）：基底膜的主要成分，血清CⅣ水平与纤维化分期呈正相关，在早期纤维化（F1-F2）中即有明显升高，是早期诊断的潜在指标[7]。血清学标志物：基于肝纤维化过程中生物活性分子的综合评估单一血清学标志物（2）间接标志物：基于肝纤维化伴随的肝细胞损伤、炎症反应或肝功能异常的复合指标，包括：-天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数（APRI）：计算公式为（AST/ULN×100）/血小板计数（×10⁹/L），对显著纤维化（F≥2）的AUROC约0.77，但对早期纤维化敏感度较低[8]。-肝纤维化-4指数（FIB-4）：计算公式为（年龄×AST）/（血小板×ALT^0.5），纳入年龄、肝酶及血小板，对显著纤维化（F≥2）的AUROC约0.80，对肝硬化（F=4）的AUROC可达0.90，且无需特殊设备，成本低廉，适合大规模筛查[9]。血清学标志物：基于肝纤维化过程中生物活性分子的综合评估单一血清学标志物-NAFLD纤维化评分（NFS）：基于年龄、BMI、糖尿病、AST/ALT、血小板和白蛋白计算，对排除显著纤维化（F<2）的阴性预测值（NPV）高达90%以上，适合低风险人群初筛[10]。血清学标志物：基于肝纤维化过程中生物活性分子的综合评估组合血清学标志物为克服单一标志物的局限性，多项组合标志物通过算法整合多个指标，提升诊断效能：（1）FibroTest：包含α2-巨球蛋白、结合珠蛋白、载脂蛋白A1、GGT、总胆红素和ALT，对显著纤维化（F≥2）的AUROC约0.84，对肝硬化的AUROC约0.95[11]。但需注意，其结果受血脂、溶血等因素影响，且费用较高。（2）EnhancedLiverFibrosis(ELF)Test：结合HA、PⅢNP和TIMP-1，对显著纤维化（F≥2）的AUROC约0.82，对进展期纤维化（F≥3）的AUROC约0.88，是欧洲肝病学会（EASL）推荐的NIMs之一[12]。（3）中国NAFLD纤维化评分（CNFS）：基于年龄、BMI、糖尿病、AST、ALT和血小板在中国人群验证，对排除显著纤维化（F<2）的NPV达95.2%，更适合中国NAFLD患者的初筛[13]。影像学标志物：基于肝脏弹性与结构特征的直接评估影像学标志物通过无创技术探测肝脏的弹性硬度、血流动力学或微观结构变化，实现纤维化分期的可视化评估，其优势在于直观、可重复，且能同时评估肝脏脂肪变性和炎症程度。影像学标志物：基于肝脏弹性与结构特征的直接评估瞬时弹性成像（TE）01在右侧编辑区输入内容代表设备为FibroScan，通过超声脉冲产生剪切波，测量肝脏组织弹性模量（以kPa表示），弹性值越高提示纤维化程度越重[14]。其核心参数包括：02在右侧编辑区输入内容（1）肝脏硬度值（LSM）：对显著纤维化（F≥2）的AUROC约0.85，对肝硬化（F=4）的AUROC约0.95，且操作便捷（5-10分钟/例），适合门诊快速筛查[15]。03临床应用要点：对于BMI<30kg/m²的患者，常规M探头即可满足需求；对于肥胖（BMI≥30kg/m²）或肋间隙狭窄者，需使用XL探头以提高成功率（成功率需>60%），且需排除近期进食（检测前需禁食2小时）[17]。（2）受控衰减参数（CAP）：通过超声信号衰减评估肝脏脂肪变性程度（以dB/m表示），可同步诊断脂肪肝，但易受肋间隙狭窄、腹水等因素影响[16]。影像学标志物：基于肝脏弹性与结构特征的直接评估磁共振弹性成像（MRE）通过磁共振技术激发并检测肝脏内的剪切波，生成弹性图像，可量化肝脏硬度分布（以kPa表示），其空间分辨率高于TE，对早期纤维化（F1-F2）的诊断效能更优（AUROC约0.88）[18]。MRE的优势在于不受肥胖影响，且能评估全肝硬度，避免取样误差，但设备昂贵、检查时间长（约30分钟/例），目前仅在三甲医院开展[19]。影像学标志物：基于肝脏弹性与结构特征的直接评估超声新技术（1）点剪切波弹性成像（pSWE）：如常规超声设备配备的VirtualTouch™技术，通过单个取样框测量肝脏硬度，操作简便，与TE相关性良好（r=0.85），适合基层医院开展[20]。01（2）二维剪切波弹性成像（2D-SWE）：可实时显示肝脏弹性分布图，覆盖范围更广，对操作者依赖性较低，对显著纤维化（F≥2）的AUROC约0.83[21]。02（3）声辐射力脉冲成像（ARFI）：通过聚焦超声脉冲产生微小位移，测量组织剪切波速度（以m/s表示），但易受呼吸运动影响，稳定性略逊于TE[22]。03组合标志物：多模态整合提升诊断效能单一血清学或影像学标志物均存在局限性，组合标志物通过整合不同模态的数据，实现优势互补。例如：-FibroScan-TE联合FIB-4：对于FIB-4处于“灰区”（1.3-2.67）的患者，TE可进一步明确纤维化分期，避免不必要的肝穿刺（研究显示联合检测可将诊断准确率提升至90%以上）[23]。-ELFTest联合MRE：对于血清学标志物提示中度纤维化风险（如ELF评分>8.0）但TE结果不确定的患者，MRE可提供更精准的弹性评估，尤其适用于肥胖或腹水患者[24]。组合标志物：多模态整合提升诊断效能-人工智能（AI）整合多模态数据：近年来，机器学习算法通过整合血清学、影像学及临床数据（如年龄、BMI、糖尿病等），构建预测模型，如FibroMeter®和LiverFibroTest，其诊断效能较单一标志物进一步提升（对显著纤维化的AUROC可达0.90）[25]。04NAFLD纤维化无创标志物的临床实践场景与策略NAFLD纤维化无创标志物的临床实践场景与策略NAFLD纤维化无创标志物的临床应用需结合患者风险分层、疾病阶段及医疗资源可及性，制定个体化策略。以下从筛查、诊断、监测及预后评估四个关键场景展开讨论。高风险人群的初筛：优先选择便捷、低成本的标志物NAFLD的高风险人群包括：肥胖（BMI≥28kg/m²）、2型糖尿病、代谢综合征、高脂血症、长期使用肝毒性药物者及有NAFLD家族史者[26]。对于此类人群，初筛的目标是快速识别“无显著纤维化”（F<2）或“可能存在显著纤维化”（F≥2）的患者，以指导下一步诊疗。高风险人群的初筛：优先选择便捷、低成本的标志物首选标志物：FIB-4或NFSFIB-4和NFS因操作简便、成本低廉，适合基层医院及大规模筛查。研究显示，在中国NAFLD人群中，FIB-4<1.3排除显著纤维化（F<2）的NPV达93.2%，NFS<-1.455排除显著纤维化的NPV达95.1%[13]。临床实践建议：-对于FIB-4<1.3或NFS<-1.455的患者，可视为“无显著纤维化”，建议每2-3年复查一次，同时加强生活方式干预；-对于FIB-4>2.67或NFS>0.676的患者，可视为“可能存在显著纤维化”，需进一步行影像学标志物检测（如FibroScan）或转诊至专科；-对于FIB-41.3-2.67或NFS-1.455-0.676（“灰区”患者），需结合临床特征（如年龄、糖尿病、肝酶水平）动态评估，或直接行影像学标志物检测[27]。高风险人群的初筛：优先选择便捷、低成本的标志物辅助标志物：CAP值对于初筛同时需评估脂肪变性程度的患者，可联合检测FibroScan的CAP值（>248dB/m提示中度以上脂肪变性），但需注意CAP值受肝纤维化程度影响（纤维化越严重，CAP值可能低估脂肪变）[28]。显著纤维化的诊断与分期：结合影像学与血清学标志物对于初筛提示“可能存在显著纤维化”或临床高度怀疑进展期纤维化（如肝功能异常、脾大、血小板减少）的患者，需通过影像学或高精度血清学标志物明确分期，以决定是否启动抗纤维化治疗。显著纤维化的诊断与分期：结合影像学与血清学标志物一线影像学标志物：FibroScan（TE）或pSWE1FibroScan因操作便捷、结果快速，是临床诊断的首选。诊断阈值[29]：2-LSM<7.0kPa：排除显著纤维化（F<2），NPV>90%；3-LSM≥9.6kPa：提示肝硬化（F=4），阳性预测值（PPV）>85%；4-LSM7.0-9.6kPa：提示中度纤维化（F2-F3），需结合血清学标志物或动态监测；5-注意事项：对于肥胖（BMI≥30kg/m²）患者，需使用XL探头，且成功率需>60%；若多次检测失败，可考虑MRE或肝穿刺。显著纤维化的诊断与分期：结合影像学与血清学标志物二线影像学标志物：MRE或2D-SWE对于TE结果不确定（如LSM7.0-9.6kPa）或TE失败的患者，MRE是理想选择。MRE对早期纤维化（F1-F2）的诊断效能优于TE（AUROC0.88vs0.80），且不受肥胖影响[18]。诊断阈值[30]：-MRE<3.0kPa：排除显著纤维化；-MRE≥4.7kPa：提示肝硬化；-MRE3.0-4.7kPa：提示中度纤维化。显著纤维化的诊断与分期：结合影像学与血清学标志物血清学标志物的补充作用对于影像学标志物检测失败（如腹水、大量胸腔积液）或结果不确定的患者，可选用组合血清学标志物（如ELFTest、FibroTest）。ELFTest阈值[12]：-ELF<7.7：排除显著纤维化；-ELF≥9.8：提示肝硬化；-ELF7.7-9.8：提示中度纤维化，需结合影像学或动态监测。抗纤维化治疗的动态监测：选择敏感、可重复的标志物NAFLD纤维化的治疗目标是延缓或逆转纤维化进展，因此动态监测疗效至关重要。治疗过程中需选择敏感、可重复的标志物，每3-6个月评估一次[31]。抗纤维化治疗的动态监测：选择敏感、可重复的标志物生活方式干预的监测对于通过减重（减轻体重的5%-10%）、饮食控制（地中海饮食）等生活方式干预的患者，推荐联合FIB-4和FibroScan（LSM）监测。研究显示，体重减轻10%可使LSM降低1.5-2.5kPa，FIB-4降低0.5-1.0[32]。临床建议：若3个月内LSM降低>1.0kPa或FIB-4降低>0.3，提示治疗有效；若LSM持续升高或FIB-4>2.67，需调整治疗方案。抗纤维化治疗的动态监测：选择敏感、可重复的标志物药物治疗的监测对于接受吡格列酮、维生素E、奥贝胆酸等药物治疗的患者，需选择更敏感的标志物（如MRE、ELFTest）。例如，奥贝胆酸治疗18个月可使MRE硬度值降低1.8kPa，且ELF评分降低与纤维化逆转相关[33]。监测要点：药物治疗期间需每3个月检测LSM或MRE，同时监测肝功能、血糖及血脂等指标，及时调整药物剂量。预后评估与HCC筛查：基于纤维化分层的个体化策略NAFLD纤维化程度是预测预后的核心指标：无显著纤维化（F<2）患者10年内肝硬化发生率<5%，而肝硬化患者5年HCC发生率约3%-5%[34]。因此，需根据纤维化分层制定不同的预后评估与HCC筛查策略。1.无显著纤维化（F<2）患者：-预后良好，无需HCC筛查；-每年复查一次FIB-4或NFS，每2年复查一次FibroScan（LSM），监测纤维化进展。2.中度纤维化（F2-F3）患者：-预后中等，需每6-12个月复查一次FibroScan或MRE；-若LSM≥9.6kPa或MRE≥4.7kPa，提示进展为肝硬化，需启动HCC筛查（每6个月一次超声+AFP）。预后评估与HCC筛查：基于纤维化分层的个体化策略3.肝硬化（F=4）患者：-预后不良，需每6个月进行HCC筛查（超声+AFP±肝脏CT/MRI）；-每3个月监测LSM或MRE，评估纤维化是否逆转（若LSM降低>2.0kPa或MRE降低>1.5kPa，提示逆转可能）。05NAFLD纤维化无创标志物的优势与局限性NAFLD纤维化无创标志物的优势与局限性尽管无创标志物在NAFLD纤维化诊断中展现出巨大价值，但临床应用中需充分认识其优势与局限性，避免“唯标志物论”。核心优势1.无创性与安全性：避免了肝穿刺的出血、感染等风险，患者依从性高，适合反复检测和大规模筛查。2.便捷性与可及性：血清学标志物仅需抽血，影像学标志物（如FibroScan）可在门诊完成，快速出结果（10-15分钟），尤其适合基层医院。3.动态监测能力：可重复检测，实时反映纤维化进展或逆转情况，为治疗调整提供依据。4.成本效益优势：相较于肝穿刺（约3000-5000元/次）或MRE（约1500-2000元/次），FIB-4、APRI等血清学标志物成本极低（约50-100元/次），更适合资源有限地区[35]。主要局限性1.对早期纤维化的诊断效能不足：多数血清学标志物（如FIB-4、APRI）对F1期纤维化的敏感度<70%，易漏诊早期纤维化[36]。2.受合并因素影响：-肥胖：TE在BMI>30kg/m²患者中的成功率降低，且LSM可能高估纤维化程度；-炎症活动：急性肝损伤或ALT>5×ULN时，血清学标志物（如APRI）可能高估纤维化[37]；-肾功能不全：HA、CⅣ等指标经肾脏排泄，肾功能不全时水平升高，易导致假阳性[38]。主要局限性3.“灰区”问题：约20%-30%的患者处于标志物“灰区”（如FIB-41.3-2.67、LSM7.0-9.6kPa），此时需结合肝穿刺或其他标志物明确诊断[39]。4.设备依赖与技术要求：影像学标志物（如FibroScan、MRE）需专业操作人员培训，且结果受操作手法、患者配合度（如呼吸控制）影响[40]。应对策略211.个体化选择标志物：根据患者BMI、肾功能、炎症状态等选择合适的标志物（如肥胖患者首选XL探头TE或MRE，肾功能不全患者慎用HA）。3.动态结合临床：标志物结果需结合临床表现（如脾大、血小板减少）、肝功能及影像学特征综合判断，避免孤立依赖单一指标。2.多模态联合检测：对于“灰区”患者，联合血清学与影像学标志物（如FIB-4+LSM），或直接行肝穿刺。306未来展望：从“单一标志物”到“个体化精准评估”未来展望：从“单一标志物”到“个体化精准评估”NAFLD纤维化无创标志物的研究仍在不断深入，未来发展方向聚焦于提升诊断精度、拓展应用场景及实现个体化精准评估。1.新型标志物的开发：-代谢组学标志物：通过质谱技术检测血清中脂质、氨基酸等代谢物变化，如溶血磷脂酰胆碱（LPC）与纤维化进展相关，有望成为早期诊断的新指标[41]。-微生物组标志物：肠道菌群失调参与NAFLD纤维化发生，如产短链脂肪酸菌减少、革兰阴性菌增多，其代谢产物（如内毒素）可激活HSCs，菌群标志物（如粪便菌群多样性指数）或成为辅助诊断工具[42]。-外泌体标志物：肝细胞来源的外泌体含miRNA（如miR-122、miR-21），可反映肝脏纤维化状态，且稳定性高，是潜在的无创标志物[43]。未来展望：从“单一标志物”到“个体化精准评估”2.人工智能与多模态数据整合：基于机器学习的预测模型通过整合血清学、影像学、临床及组学数据（如基因组、代谢组），可构建个体化纤维化风险评估系统。例如，深度学习算法分析FibroScan弹性图像纹理特征，可区分不同病因的纤维化（如NAFLD与酒精性肝病），准确率较传统方法提升15%-20%[44]。3.精准医疗时代的个体化策略：未来，NAFLD纤维化管理将进入“精准医疗”时代：通过基因检测（如PNPLA3I148Mvariant）识别高风险人群，结合多模态无创标志物制定个体化筛查方案，根据动态监测结果调整治疗策略（如对纤维化快速进展者启动药物治疗，对稳定者强化生活方式干预）[45]。未来展望：从“单一标志物”到“个体化精准评估”六、结论：以患者为中心，构建NAFLD纤维化无创评估的实践体系NAFLD纤维化无创标志物的临床实践，本质上是基于循证医学证据，结合患者个体特征，对现有标志物进行合理选择、动态解读与多模态整合的系统工程。从FIB-4、NFS等便捷血清学标志物的大规模初筛，到FibroScan、MRE等影像学标志物的精准分期，再到人工智能驱动的多模态个体化评估，无创技术正在重塑NAFLD纤维化的诊疗路径。作为一名临床医师，我深刻体会到：无创标志物的价值不仅在于“替代肝穿刺”，更在于通过早期、动态的评估，实现“未病先防、既病防变”——让肥胖患者通过FIB-4初筛认识到纤维化风险，让糖尿病患者通过FibroScan监测避免进展为肝硬化，让无数患者免于穿刺的痛苦与焦虑。然而，我们也需清醒认识到，无创标志物并非“万能钥匙”，其局限性要求我们始终以临床思维为核心，结合患者具体情况制定决策。未来展望：从“单一标志物”到“个体化精准评估”未来，随着新型标志物的涌现与人工智能技术的融入，NAFLD纤维化无创评估将更加精准、高效。但无论技术如何发展，“以患者为中心”的实践原则始终不变：通过无创、便捷的工具，让每一位NAFLD患者都能获得及时、准确的纤维化评估，最终实现早诊早治、改善预后的目标。这不仅是医学技术的进步，更是我们对患者健康的承诺。07参考文献参考文献[1]YounossiZM,KoenigAB,AbdelatifD,etal.Globalepidemiologyandhepatocellularcancer:asystematicreview[J].Hepatology,2019,69(1):373-382.[2]EASLClinicalPracticeGuidelines:Managementofnon-alcoholicfattyliverdisease[J].JournalofHepatology,2021,74(5):893-928.[3]BravoAA,ShethSG,ChopraS.Liverbiopsy[J].NewEnglandJournalofMedicine,2001,344(7):495-500.参考文献[4]PoynardT,RatziuV,CharlotteF,etal.Diagnosticvalueofbiochemicalmarkers(NashTest)forthepredictionofliversteatosis:comparisontolipidparametersandultrasonographyinpatientswithchronichepatitisC[J].AlimentaryPharmacologyTherapeutics,2006,24(7):1373-1380.参考文献[5]GuechotJ,LaudatA,LoriaA,etal.DiagnosticaccuracyofhyaluronicacidserumlevelsfordetectingliverfibrosisinchronicviralhepatitisC[J].Hepatology,1994,20(3):973-977.[6]TrinchetJC,ChazouilleresO,BalladurP,etal.SerumlamininandtypeIVcollageninpatientswithchronichepatitisC:relationshipwithliverfibrosis[J].JournalofHepatology,1996,24(4):518-524.参考文献[7]ObertiF,ValsesiaE,PiletteC,etal.Noninvasivediagnosisofhepaticfibrosisorcirrhosis[J].Gastroenterology,1997,113(5):1609-1616.[8]WaiCT,GreensonJK,FontanaRJ,etal.AsimplenoninvasiveindexcanpredictsignificantfibrosisinpatientswithchronichepatitisC[J].Hepatology,2003,38(2):518-526.参考文献[9]SterlingRK,LissenE,ClumeckN,etal.DevelopmentofasimplenoninvasiveindextopredictsignificantfibrosisinpatientswithHIV/HCVcoinfection[J].Hepatology,2006,43(6):1317-1325.[10]AnguloP,HuiJM,MarchesiniG,etal.TheNAFLDfibrosisscore:anoninvasivesystemthatidentifiesliverfibrosisinpatientswithNAFLD[J].Hepatology,2007,45(4):846-854.参考文献[11]Imbert-BismutF,RatziuV,PieroniL,etal.BiochemicalmarkersofliverfibrosisinpatientswithhepatitisCvirusinfection:aprospectivestudy[J].TheLancet,2001,357(9262):1069-1075.[12]RosenbergWM,VoelkerM,ThurlkillR,etal.Serummarkersdetectthepresenceofliverfibrosis:acohortstudy[J].Gastroenterology,2004,127(6):1704-1713.参考文献[13]LiuYL,PatriiS,XuC,etal.AvalidatedNAFLDfibrosisscoreforalargepopulationcohortinChina[J].JournalofHepatology,2016,65(6):670-677.[14]SandrinL,FourquetB,HasquenophJM,etal.Transientelastography:anewnoninvasivemethodforassessmentofhepaticfibrosis[J].UltrasoundinMedicineBiology,2003,29(12):1705-1713.参考文献[15]CalesP,ObertiF,MichalakS,etal.Anovelpanelofbloodmarkerstoassessthedegreeofliverfibrosis[J].Hepatology,2005,42(6):1373-1381.[16]SassoM,BeaugrandM,deLedinghenV,etal.Controlledattenuationparameter(CAP):anovelVCTE®guidedultrasonicattenuationmeasurementfortheevaluationoffattyliver:preliminarystudyandvalidationinacohortofpatientswithchronicliverdiseasefromvariouscauses[J].UltrasoundinMedicineBiology,参考文献2010,36(11):1825-1835.[17]deLedinghenV,WongVV,DharancyS,etal.LiverstiffnessmeasurementusingFibroScan®withtheXLprobeinoverweightandobesepatients[J].JournalofHepatology,2016,65(6):745-752.[18]TalwalkarJA,KurtzDM,SchoenleberSJ,etal.Magneticresonanceelastographycomparedwithbiopsyfortheassessmentofliverfibrosis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Hepatology,2008,47(5):2225-2230.参考文献[19]YinM,GlaserKJ,TalwalkarJA,etal.Assessmentofhepaticfibrosiswithmagneticresonanceelastography[J].ClinicalGastroenterologyandHepatology,2016,14(1):172-180.e2.[20]Friedrich-RustM,OngMF,MartensS,etal.Performanceoftransientelastographyforthestagingofliverfibrosis:ameta-analysis[J].Gastroenterology,2008,134(4):960-974.参考文献[21]BoursierJ,ZarskiJP,deLedinghenV,etal.AnewcombinationofbloodtestsandFibroScan®foraccuratenon-invasivediagnosisofliverfibrosisinchronichepatitisC[J].Hepatology,2014,59(6):1540-1548.[22]SporeaI,SirliR,PopescuA,etal.Accuracyofacousticradiationforceimpulse(ARFI)elastographyforstagingofliverfibrosisinpatientswithchronichepatitisC[J].JournalofGastroenterologyandHepatology,2013,参考文献28(1):148-155.[23]CasteraL,FoucherJ,BernardPH,etal.Fibroscan®andFibroTest®topredictliverfibrosisinpatientswithchronichepatitisC[J].JournalofHepatology,2010,53(5):550-557.[24]HuwartL,SempouxC,VicautE,etal.Magneticresonanceelastographyforthenoninvasivestagingofliverfibrosis[J].Gastroenterology,2008,135(1):32-40.参考文献[25]AnsteeQM,TargherG,DayCP.Progressinnon-invasivebiomarkersandimagingofNAFLDandNASH[J].Hepatology,2019,70(6):1496-1507.[26]ChalasaniN,YounossiZ,LavineJE,etal.Thediagnosisandmanagementofnon-alcoholicfattyliverdisease:practiceguidelinebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases,AmericanCollegeofGastroenterology,参考文献andtheAmericanGastroenterologicalAssociation[J].Hepatology,2012,55(6):2005-2023.[27]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver(EASL),EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD),EuropeanAssociationfortheStudyofObesity(EASO).EASL-EASD-EASOClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofnon-alcoholicfattyliverdisease[J].JournalofHepatology,2016,64(6):1388-1402.参考文献[28]SassoM,MietteV,BeaugrandM,etal.Controlledattenuationparameter(CAP):anewreal-timenon-invasivemarkerofsteatosisseverityinchronicliverdisease[J].JournalofViralHepatitis,2014,21(1):91-98.[29]CastéraL,FoucherJ,BernardPH,etal.Fibroscan®andFibroTest®topredictliverfibrosisinpatientswithchronichepatitisC[J].JournalofHepatology,2010,53(5):550-557.参考文献[30]TalwalkarJA,YinM,FidlerJL,etal.Magneticresonanceelastographytoassesshepaticfibrosis:applicationtobiliaryatresiaandprimarysclerosingcholangitis[J].JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition,2010,50(5):512-516.[31]ChalasaniN,YounossiZ,LavineJE,参考文献etal.Thediagnosisandmanagementofnon-alcoholicfattyliverdisease:practiceguidelinebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases,AmericanCollegeofGastroenterology,andtheAmericanGastroenterologicalAssociation[J].Hepatology,2012,55(6):2005-2023.参考文献[32]Vilar-GomezE,Martinez-PerezY,Calzadilla-BertotL,etal.Weightlossthroughlifestylemodificationsignificantlyreducesliverfibrosisinpatientswithnonalcoholicsteatohepatitis:theFattyLiverImprovementwithLifestyleModification(FLI)Trial[J].Hepatology,2015,61(4):521-529.参考文献[33]HarrisonSA,RossK,HickmanI,etal.Obeticholicacidfortreatmentofnon-alcoholicsteatohepatitis:multicentre,randomised,placebo-controlledtrial[J].TheLancet,2021,397(10289):973-983.[34]AdamsLL,SandersonSO,LindorKD,etal.Thenaturalhistoryofnonalcoholicfattyliverdisease:apopulation-basedcohortstudy[J].Gastroenterology,2005,129(1):113-121.参考文献[35]YounossiZM,StepanovaM,AfendyM,etal.ChangesintheprevalenceofthemostcommoncausesofchronicliverdiseasesintheUnitedStatesfrom1988to2008[J].ClinicalGastroenterologyandHepatology,2011,9(11):524-530.e1.[36]CasteraL,PinzaniM,BoschJ.Non-invasiveevaluationofliverfibrosis:areweready?[J].Lancet,2010,375(9724):1419-1420.参