严重创伤患者术中大出血的阶梯性控制策略

严重创伤患者术中大出血的阶梯性控制策略演讲人01严重创伤患者术中大出血的阶梯性控制策略严重创伤患者术中大出血的阶梯性控制策略作为一名从事创伤外科工作二十余年的临床医生，我永远无法忘记那个深夜的急诊手术室——一名因高处坠落导致肝脾破裂、骨盆骨折的多发伤患者被推进来时，血压已测不到，监护仪上刺耳的报警声与鲜血浸透的手术巾形成令人窒息的画面。当时我们团队没有慌乱，而是立刻启动了“阶梯性控制大出血策略”：从最基础的加压压迫，到快速填塞止血，再到紧急介入栓塞，最终在多学科协作下将患者从死亡线上拉回。这一幕让我深刻认识到：严重创伤术中大出血的处理，不是“一步到位”的侥幸，而是“层层递进、步步为营”的科学决策。今天，我想结合临床实践与最新指南，与各位同道系统探讨这一关乎患者生死的核心策略。02阶梯性控制策略的核心内涵与理论基础严重创伤术中大出血的“时间依赖性”与“阶段差异性”严重创伤患者术中大出血的本质是“失控的进行性出血”，其病理生理过程具有明确的时间依赖性：从“可代偿期”（心率增快、血压波动）到“失代偿期”（血压骤降、意识障碍），黄金抢救时间往往只有“黄金1小时”内的“白金10分钟”。不同创伤类型（如穿透伤vs钝挫伤）、不同出血部位（如腹腔vs胸腔vs腹膜后），出血速度与病理特征差异显著——肝脾实质出血呈“弥漫性渗血”，而动脉断裂则呈“搏动性喷射”，这决定了控制措施必须“因时、因地、因人而异”。阶梯性控制策略的核心逻辑，正是基于“时间-病理-措施”的动态匹配：将止血措施按“创伤反应严重程度”与“出血可控性”划分为不同层级，从最简单、最快速的方法开始，逐步升级至更复杂、更侵入性的手段，每一步都以“快速控制出血、维持生命体征”为首要目标，避免因追求“完美止血”而延误抢救时机。“损伤控制外科”理念的深度融合阶梯性控制策略是“损伤控制外科”（DamageControlSurgery,DCS）理念在术中大出血中的具体实践。DCS强调“先救命、后治伤”，通过“简化手术→ICU复苏→确定性手术”的三阶段模式，避免严重创伤患者因“过度手术”导致的“二次打击”（如低温、酸中毒、凝血功能障碍，即“死亡三联征”）。在阶梯性止血中，这一理念体现为：-第一阶梯（初步控制）：以“快速填塞、暂时止血”为目标，避免复杂解剖操作；-第二阶梯（确定性止血）：在生命体征稳定后，根据出血原因选择精准止血（如血管吻合、介入栓塞）；-第三阶梯（并发症预防）：通过ICU复苏纠正凝血障碍、低温，为最终手术创造条件。多学科协作（MDT）的“阶梯化联动”严重创伤大出血绝非外科医生的“独角戏”，麻醉科、输血科、介入科、ICU的协同配合是阶梯策略落地的关键。例如，当外科医生进行填塞止血时，麻醉医生需同步实施“限制性液体复苏”（避免血压过高再出血）、输血科提供“目标导向输血”（维持血红蛋白>70g/L、纤维蛋白原>1.5g/L），介入科则提前做好栓塞准备——这种“阶梯化联动”确保每一步止血措施都有“生命支持系统”托底。03第一阶梯：初步评估与基础生命支持——止血的“前提保障”第一阶梯：初步评估与基础生命支持——止血的“前提保障”在接触出血部位前，“错误的评估”比“未处理的出血”更致命。第一阶梯的核心是通过“快速评估+基础支持”，为后续止血措施奠定“生命稳定”的基础，这一阶段的目标不是“止血”，而是“防止因出血导致的不可逆死亡”。创伤评估的“ABC-V”快速筛查传统创伤评估遵循“ABC”（气道、呼吸、循环）原则，但严重大出血患者需增加“V”（出血控制）环节，形成“ABC-V”流程：1.气道（Airway）与呼吸（Breathing）：优先处理气道梗阻（如清除异物、环甲膜切开），同时观察是否存在张力性气胸（立即穿刺减压）、血胸（胸腔闭式引流）——这些情况会加重缺氧，进一步抑制凝血功能。我曾接诊一名车祸患者，因忽视左侧呼吸音减低，未及时处理血气胸，在开腹止血过程中突发心跳骤停，教训深刻。2.循环（Circulation）：通过“触脉搏、测血压、看皮肤”快速判断休克创伤评估的“ABC-V”快速筛查程度：-轻度休克（脉率<100次/分、血压正常、皮肤温暖）：提示失血量<20%；-中度休克（脉率100-120次/分、血压90-60mmHg、皮肤湿冷）：失血量20%-40%；-重度休克（脉率>120次/分、血压<90mmHg、皮肤花斑、毛细血管充盈时间>3秒）：失血量>40%，需立即启动大出血应急预案。3.出血（Venousbleeding）控制：快速识别“致死性出血”（指动脉创伤评估的“ABC-V”快速筛查出血、活动性渗血伴血流动力学不稳定），优先处理：-体表动脉出血：直接压迫（用纱布垫加压出血点，避免使用止血钳盲目钳夹，以免损伤神经、肌腱）；-四肢出血：使用止血带（上肢扎在上臂上1/3，下肢扎在大腿中上段，注明时间，每1-2小时放松1次，每次1-2分钟，避免肢体缺血坏死）；-隐蔽性出血：如骨盆骨折（用抗休克裤或骨盆固定带加压）、腹部脏器破裂（临时用手加压填塞）。基础生命支持的“三线”策略1.静脉通路的“快速建立”：-外周通路：首选18G以上大孔径套管针，建立2条以上上肢静脉通路（避免下肢，防止骨盆骨折时药液进入破裂血管）；-中心静脉通路：若外周通路困难，可行颈内静脉/锁骨下静脉穿刺（注意气胸风险），但优先保证外周通路快速补液；-骨内通路：适用于心跳骤停、外周与中心静脉通路均无法建立的患者（用骨内穿刺针穿刺胫骨近端或胸骨，可输注液体、血液、药物）。基础生命支持的“三线”策略2.液体复苏的“限制性原则”：严重创伤大出血患者早期“充分液体复苏”会稀释凝血因子、升高血压导致再出血，因此推荐“限制性液体复苏”（维持收缩压80-90mmHg或平均压50-60mmHg），直至确定性止血完成。对于合并颅脑损伤的患者，需适当提高血压（维持收缩压≥90mmHg），避免脑灌注不足。3.体温保护的“核心地位”：低温（核心温度<34℃）会抑制凝血功能（血小板功能下降、凝血酶生成减少）、增加心律失常风险，形成“出血→低温→凝血障碍→加重出血”的恶性循环。因此，手术室温度应维持在24-26℃，输入液体需加温（使用加温仪），患者用warmingblanket保暖，这是避免“死亡三联征”的基础。实验室监测的“动态导向”严重创伤大出血患者需每30分钟监测1次“四项凝血指标”：-血小板计数（PLT）：<50×10⁹/L需输注血小板；-凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）：延长1.5倍以上需输注新鲜冰冻血浆（FFP）；-纤维蛋白原（FIB）：<1.5g/L需输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物。对于大量输血（>10U红细胞）的患者，推荐“1:1:1输血策略”（红细胞:FFP:血小板=1:1:1），同时监测血乳酸（反映组织灌注，目标<2mmol/L）和碱剩余（反映酸中毒，目标>-3mmol/L）。04第二阶梯：初步止血技术的阶梯应用——从“压迫”到“填塞”第二阶梯：初步止血技术的阶梯应用——从“压迫”到“填塞”在基础生命支持保障下，需立即进入“出血源控制”阶段。这一阶梯的原则是“简单、快速、有效”，优先选择“非解剖性、暂时性”止血方法，为后续确定性手术争取时间。根据出血部位与速度，可分为“直接压迫止血→填塞止血→器械止血”三个亚阶梯。直接压迫与止血带：体表与四肢出血的“第一道防线”1.直接压迫的“技巧与要点”：-对于活动性动脉出血，用无菌纱布垫（或手）直接压迫出血点，力度以“阻断动脉血流”为准（如股动脉压迫需达到10-15kg压力）；-避免用止血钳盲目钳夹，尤其在不明确解剖结构时（如肝门区、腹膜后），以免损伤重要血管或胆管；-对于“渗血性”出血（如肝脾实质撕裂），可用“热盐水纱布”压迫（温度约50-60℃，避免高温烫伤组织），通过热力促进血管收缩。直接压迫与止血带：体表与四肢出血的“第一道防线”2.止血带的“规范使用”：-适应证：仅适用于四肢不可压迫的大动脉出血（如股动脉、肱动脉断裂）；-禁忌证：前臂、小腿（双骨间动脉丰富，止血带效果差）、严重感染或皮肤破损部位；-操作要点：用宽度>5cm的止血带（避免用细绳、电线），绑在伤口近心端10cm处，压力上肢300mmHg、下肢500mmHg（或高于收缩压100mmHg），记录时间，每1-2小时放松1次（每次1-2分钟，放松时用手指压迫出血点减少失血）。填塞止血：腹腔与盆腔出血的“快速救命术”填塞止血是严重创伤大出血（如肝脾破裂、盆腔出血）的“核心救命措施”，其原理是通过物理压力压迫出血创面，促进血栓形成，为后续手术或介入栓塞争取时间。1.填塞的“时机选择”：当初步评估发现“出血速度快、生命体征不稳定，且暂时无法进行确定性血管吻合或切除”时，应立即填塞。例如，肝外伤Ⅲ级以上（美国创伤外科学会分级）伴血流动力学不稳定，或骨盆骨折伴腹膜后大出血，填塞是首选。2.填塞的“材料与方法”：-材料：首选大块无菌纱布（10cm×10cm，4-8层），也可使用专用填塞材料（如Surgicel、Actcel，可促进凝血）；-方法：填塞止血：腹腔与盆腔出血的“快速救命术”-腹腔填塞：进腹后，先用手指压迫出血点，吸引器吸净积血，然后纱布“从深到浅、从周围到中心”填塞（如肝破裂时，纱布填入肝周间隙，适度加压，避免过紧导致肝缺血坏死）；-盆腔填塞：对于骨盆骨折导致的腹膜后出血，需切开腹膜，用长条纱布填入盆腔，通过“腹膜外填塞”减少对肠道的刺激，填塞后可经腹壁另戳孔引出纱布尾端，便于术后24-48小时逐步取出（每次抽出1-2层，观察无活动性出血后完全取出）。3.填塞的“并发症预防”：-再出血：填塞过松或术后患者躁动、咳嗽导致压力下降，需密切观察引流量，若引流鲜红血液>200ml/h，提示再出血，需再次手术；填塞止血：腹腔与盆腔出血的“快速救命术”-腹腔间隔室综合征（ACS）：大量填塞导致腹腔内压力升高（>20mmHg），影响呼吸、循环（气道压升高、尿量减少），需监测膀胱压（简单反映腹压），一旦发生，需部分取出纱布或开腹减压；-感染：填塞纱布留置时间>72小时会增加感染风险，需在ICU复苏后24-48小时内尽快取出，同时加强抗感染治疗。器械止血：解剖部位深在出血的“精准干预”对于填塞难以控制的“深部结构出血”（如肾蒂、肠系膜血管），可采用器械止血作为过渡：1.止血夹与血管缝线：对于明确的小血管出血（如肾分支动脉），用Hem-o-lok夹或可吸收夹夹闭，或用Prolene线缝扎；2.球囊导管压迫：适用于盆腔出血（如髂内动脉分支出血），经股动脉插入球囊导管，造影确认出血部位后扩张球囊压迫止血，为后续栓塞争取时间；3.止血材料应用：局部使用止血凝胶（如FloSeal，含凝血酶与明胶颗粒）、纤维蛋白胶喷洒，促进创面封闭，尤其适用于“渗血面大、点状出血”的部位（如脾包膜撕裂）。05第三阶梯：手术止血的精准化——从“填塞”到“重建”第三阶梯：手术止血的精准化——从“填塞”到“重建”初步止血稳定了生命体征后，需根据创伤类型与出血原因，选择“确定性手术止血”。这一阶梯的目标是“永久性止血、恢复解剖结构”，同时避免“过度手术”导致的并发症。根据手术复杂程度，可分为“简化止血→解剖止血→血管重建”三个亚阶梯。简化止血：损伤控制手术的“核心步骤”对于严重创伤合并“死亡三联征”的患者，需实施“损伤控制手术”（DCS），而非追求“一期根治性手术”。简化止血的“三原则”是：“控制出血>修复损伤>简化操作”。1.肝脾外伤的“简化处理”：-肝外伤：对于Ⅲ-Ⅳ级肝破裂，首选“清创性肝切除术”（切除失活肝组织，结扎出血血管、胆管），然后大网膜填塞，避免不规则肝切除导致大出血；-脾外伤：对于Ⅱ级以上脾破裂，优先“保脾手术”（如脾修补术、脾动脉栓塞），若无法保留（如脾门撕裂），行脾切除术（儿童尽量保留脾组织，预防OPSI）；-胰腺外伤：对于胰颈部断裂，行“近端缝闭+远端空肠Roux-en-Y吻合”，避免胰漏导致腹腔感染。简化止血：损伤控制手术的“核心步骤”2.血管损伤的“简化处理”：-对于四肢主要血管断裂（如股动脉、肱动脉），若条件允许，行“端端吻合”或“自体大隐静脉移植”；-若患者生命体征不稳定，或血管缺损过大，可采用“暂时性腔内转流（如Fogarty导管）”，待ICU复苏后再行血管重建，避免长时间阻断肢体血流导致缺血坏死。解剖止血：精准识别与处理“责任血管”对于生命体征稳定、无“死亡三联征”的患者，需实施“解剖性手术止血”，精准处理出血的责任血管。1.腹膜后出血的“解剖探查”：腹膜后出血多由骨盆骨折、肾损伤、下腔静脉损伤导致，探查需遵循“从易到难”原则：-先探查肾周（Gerota筋膜内），发现肾破裂时，根据肾损伤程度选择肾修补、肾切除或肾动脉栓塞；-若出血来自盆腔，需推开髂血管，找到“出血责任血管”（如髂内动脉分支），结扎或缝扎；-对于下腔静脉或髂静脉破裂，需用“无损伤镊”阻断出血点上下端，然后用5-0Prolene线连续缝合，避免补片修补（增加感染风险）。解剖止血：精准识别与处理“责任血管”2.胸内出血的“解剖处理”：-心脏损伤：如心室破裂，用手指压迫后，用“无创伤线”带垫片褥式缝合（避免撕裂心肌）；-大血管损伤：如主动脉破裂，需建立“左侧循环股股转流”，然后用人工血管置换；-肺实质出血：行“肺楔形切除”或“肺段切除”，避免肺叶切除（尽量保留肺功能）。血管重建：复杂血管损伤的“终极解决方案”对于严重血管损伤（如颈动脉、肠系膜上动脉、肾动脉断裂），单纯结扎会导致肢体坏死、肠坏死等严重并发症，需进行血管重建。1.血管重建的“技术要点”：-血管吻合：采用“端端吻合”或“端侧吻合”，用7-0/8-0Prolene线连续缝合，避免狭窄；-血管移植：若血管缺损>2cm，需用自体大隐静脉或人工血管（如ePTFE）移植，注意吻合口无张力；-血流重建：术后需监测“踝肱指数”（ABI，>0.9提示血流良好），若ABI<0.9，提示吻合口狭窄，需再次手术或介入治疗。血管重建：复杂血管损伤的“终极解决方案”

2.血管重建的“并发症预防”：-血栓形成：术后抗凝治疗（低分子肝素、华法林），监测血小板（避免肝素诱导的血小板减少症，HIT）；-感染：严格无菌操作，术后使用抗生素（如头孢三代），若发生感染，需取出人工血管，改用自体血管；-假性动脉瘤：术后定期超声检查，若发现假性动脉瘤，需手术修补或腔内隔绝。06第四阶梯：介入栓塞与微创止血——从“开腹”到“导管”第四阶梯：介入栓塞与微创止血——从“开腹”到“导管”随着介入技术的发展，“手术+介入”的阶梯化联合应用已成为严重创伤大出血的重要策略。尤其对于“难以手术止血”的部位（如腹膜后、盆腔、骨盆），介入栓塞具有“创伤小、止血快、并发症少”的优势。介入栓塞的“适应证与时机”1.绝对适应证：-开腹手术中难以控制的“深部出血”（如骶前静脉丛出血、肝段静脉出血）；-术后再出血（如填塞后再次出血，生命体征不稳定，无法再次开腹）；-骨盆骨折伴腹膜后大出血（优先选择髂内动脉栓塞，成功率>90%）。2.相对适应证：-脾肾等实质脏器损伤伴活动性出血（如CT造影剂外渗），可选择动脉栓塞（如脾动脉栓塞，成功率85%-95%）；-创伤性假性动脉瘤（如颈动脉、股动脉），可弹簧圈栓塞或覆膜支架置入。介入栓塞的“适应证与时机”3.时机选择：对于血流动力学不稳定患者，需先进行“初步复苏”（输血、液体复苏），待血压>90/60mmHg后再进行栓塞，若血压无法维持，需同时行“手术填塞+术中栓塞”（杂交手术）。介入栓塞的“技术要点”1.血管造影与靶血管识别：-采用“Seldinger技术”穿刺股动脉，置入5F导管鞘，先行“腹主动脉造影”（明确出血部位），然后超选择性插入“责任血管”（如肝固有动脉、髂内动脉）；-出血造影表现为“对比剂外溢”（活动性出血）、“假性动脉瘤”（对比剂呈囊状滞留）、“动静脉瘘”（静脉早显）。2.栓塞材料选择：-弹簧圈：用于栓塞“主干血管”（如髂内动脉、肝固有动脉），明胶海绵颗粒（350-560μm）用于栓塞“末梢血管”（如脾段动脉）；-液体栓塞剂（如NBCA）：用于“动静脉瘘”或“微小血管出血”，但需精确控制浓度，避免异位栓塞；-覆膜支架：用于“血管壁损伤”（如颈动脉、髂动脉破裂），恢复血管通畅性。介入栓塞的“技术要点”-术后监测穿刺点出血（加压包扎12小时），观察肢体血运（足背动脉、胫后动脉搏动）；01-若出现“栓塞后综合征”（发热、疼痛），可对症治疗（非甾体抗炎药）；02-若再次出血（引流液鲜红、血红蛋白下降），需再次栓塞或开手术。033.栓塞后的“观察与处理”：杂交手术：手术与介入的“无缝衔接”对于“复杂大出血”（如肝静脉破裂、下腔静脉损伤），单纯手术或介入均难以控制，需实施“杂交手术”：在手术室DSA引导下，先由外科医生进行“初步止血”（如填塞压迫），再由介入医生进行“超选择性栓塞”，最后由外科医生完成“确定性手术”（如血管重建）。例如，一名严重肝外伤患者，肝右静脉破裂导致大出血，我们先行“纱布填塞压迫”，然后介入栓塞“肝右动脉”，最后在ICU复苏24小时后，行“肝右叶切除术+下腔静脉修补术”，患者最终康复。07第五阶梯：ICU复苏与确定性手术——从“暂时”到“永久”第五阶梯：ICU复苏与确定性手术——从“暂时”到“永久”阶梯性控制策略的最终目标是“彻底止血、恢复功能”，而ICU复苏是“暂时性止血”向“确定性手术”过渡的关键桥梁。这一阶段的核心是“纠正死亡三联征、为最终手术创造条件”。ICU复苏的“三大目标”1.纠正凝血功能障碍：-输注血小板（PLT<50×10⁹/L）、FFP（PT/APTT>1.5倍）、冷沉淀（FIB<1.5g/L），维持“凝血全项”在正常范围；-对于“创伤性凝血病”（Trauma-InducedCoagulopathy,TIC），可使用“氨甲环酸”（负荷量1g，维持量1g/8h，在受伤后3小时内使用），抑制纤溶亢进。2.复温与纠正酸中毒：-使用warmingblanket、加温输液装置，将核心温度恢复至36℃以上；-纠正酸中毒（补充碳酸氢钠，目标pH>7.2），改善心肌收缩力与血管反应性。ICU复苏的“三大目标”AB-机械通气（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH₂O，避免呼吸机相关肺损伤）；-血管活性药物（去甲肾上腺素维持平均压≥65mmHg，多巴胺增强心肌收缩力），保证重要器官灌注。3.呼吸与循环支持：确定性手术的“时机选择”ICU复苏达到以下标准后，可进行确定性手术：-生命体征稳定（心率<100次/分、血压>90/60mmHg、尿量>0.5ml/kg/h）；-凝血功能基本正常（PLT>75×10⁹/L、PT/APTT<1.5倍、FIB>2.0g/L）；-体温恢复至36℃以上，血乳酸<2mmol/L，碱剩余>-3mmol/L。例如，一名严重骨盆骨折伴腹膜后大出血患者，ICU复苏48小时后，生命体征稳定，凝血功能正常，我们行“骨盆外固定支架固定+髂内动脉栓塞+骨盆填塞物取出术”，患者最终顺利康复。术后并发症的“预防与管理”0302011.腹腔感染：保持腹腔引流管通畅，定期引流液培养，使用广谱抗生素（如碳青霉烯类），若形成脓肿，需穿刺引流或开腹手术。2.多器官功能障碍综合征（MODS）：密切监测肝肾功能、血气分析，早期血液净化（CRRT），清除炎症介质与代谢产物。3.深静脉血栓（DVT）：使用低分子肝素预防，下肢气压治疗，鼓励患者早期活动，避免肺栓塞发生。08阶梯性控制策略的“团队协作与流程优化”阶梯性控制策略的“团队协作与流程优化”严重创伤大出血的抢救，不是“个人英雄主义”的舞台，而是“团队协作”的成果。阶梯性策略的有效落地，需要建立“标准化流程”与“多学科协作（MDT）”机制。创伤团队的“角色分工”23145-ICU医生：负责术后复苏，纠正“死亡三联征”，为确定性手术创造条件。-介入科医生：24小时待命，接到通知后30分钟内到达手术室；-麻醉医生：负责气道管理、液体复苏、体温保护，监测生命体征与凝血功能；-输血科医生：根据实验室指标，提供“目标导向输血”（红细胞:FFP:血小板=1:1:1）；-外科医生：负责出血源控制、手术止血，决定填塞、栓塞或手术的升级时机；创伤大出血的“标准化流程”011.启动创伤团队：接到严重创伤患者通知后，创伤团队（外科、麻醉、ICU、输血科）5分钟内到达急诊室；2.ABC-V评估与基础支持：10分钟内完成气道、呼吸、循环、出血控制，建立静脉通路，开