眼科临床病例分析与考核题库

眼科临床病例分析与考核题库一、临床病例分析（基于常见眼科疾病谱）（一）屈光不正类病例病例1：青少年近视进展过快患者为12岁男性，主诉“近视度数半年内增长150度”。家长诉其每日网课3小时，课余常使用平板玩游戏，每周户外活动不足5小时。眼部检查：裸眼视力右眼（OD）0.3、左眼（OS）0.4；复方托吡卡胺散瞳验光后，OD-3.50DS/-0.50DC×180→1.0，OS-3.75DS→1.0；眼轴长度OD25.2mm、OS25.4mm；角膜曲率OD43.2D、OS43.3D。临床分析：诊断：双眼轴性近视（进展性）。结合患者年龄、近视进展速度（半年增长150度），眼轴测量结果（正常12岁青少年眼轴多在23.5mm左右，该患者双眼眼轴已达25.2mm、25.4mm），且角膜曲率无明显异常（排除曲率性近视可能），故诊断为轴性近视；因近视进展速度快，归类为进展性近视。鉴别诊断：假性近视（散瞳后近视度数未消失，可排除）；病理性近视（目前无眼底病变，暂不考虑，但需长期随访眼轴及眼底变化）。治疗方案：光学矫正：优先选择框架眼镜足矫（需结合调节功能检查，若调节滞后明显，足矫可延缓近视进展）；若角膜地形图、泪液等指标符合要求，可考虑角膜塑形镜（需家长配合，保证夜间佩戴依从性）。行为干预：每日户外活动≥2小时，严格执行“____”原则（近距离用眼20分钟，远眺20英尺外物体20秒），控制电子设备使用时间。随访计划：每3个月复查眼轴、屈光状态，动态评估近视进展风险。诊疗要点：儿童近视进展评估需结合眼轴、屈光度数、用眼行为三要素；散瞳验光为青少年近视诊断的金标准；进展性近视的干预需个体化，角膜塑形镜、低浓度阿托品（国内部分地区已获批）为有效延缓手段。（二）白内障类病例病例2：老年皮质性白内障合并糖尿病患者为68岁女性，糖尿病史10年（血糖控制欠佳，HbA1c8.2%），主诉“右眼视力下降1年，加重3月”。眼部检查：右眼视力0.1，左眼0.6；右眼晶状体皮质呈楔形混浊、核轻度硬化，左眼晶状体周边皮质少量混浊；眼底检查：右眼后极部可见微血管瘤、少量出血点，左眼视网膜未见明显病变。临床分析：诊断：右眼年龄相关性皮质性白内障（膨胀期）；2型糖尿病性视网膜病变（右眼，非增殖期）。结合患者年龄、晶状体混浊形态（皮质楔形混浊为年龄相关性白内障典型表现），且糖尿病史10年，眼底可见糖网改变，故诊断明确。鉴别诊断：并发性白内障（如糖尿病性白内障多为后囊下混浊，与该患者皮质混浊为主的表现不符，暂不考虑）；药物性白内障（无长期糖皮质激素等用药史，排除）。治疗方案：白内障手术：右眼行超声乳化联合人工晶状体植入术（术前需与内分泌科协作，将HbA1c控制至<8.0%，降低术后感染、黄斑水肿风险）。糖网管理：术后1个月行眼底荧光血管造影（FFA），若缺血区>10个视盘面积，需行视网膜激光光凝；左眼白内障定期随访，每半年复查眼底。血糖控制：调整降糖方案（如加用SGLT-2抑制剂），结合饮食、运动管理，将HbA1c控制在7.0%~7.5%。诊疗要点：糖尿病患者白内障手术时机需平衡视力需求与血糖控制；合并糖网时，术后需密切随访眼底，必要时联合眼底激光或抗VEGF治疗。（三）青光眼类病例病例3：原发性开角型青光眼（POAG）误诊为视疲劳患者为45岁男性，主诉“双眼酸胀、视物模糊1年，近3月加重”，既往被诊断为“视疲劳”，长期滴用人工泪液无效。眼部检查：视力OD0.8、OS0.9；眼压OD25mmHg、OS26mmHg（Goldmann压平眼压计）；房角镜示双眼宽角（Schlemm管可见）；视野检查：双眼旁中心暗点，平均缺损（MD）OD-6.2dB、OS-5.8dB；OCT示双眼视神经纤维层（RNFL）较同龄人变薄（颞下象限明显）。临床分析：诊断：双眼原发性开角型青光眼（早期）。结合眼压持续升高（多次测量>21mmHg）、宽角房角、特征性视野缺损（旁中心暗点）及RNFL变薄，符合POAG诊断标准。鉴别诊断：视疲劳（症状多为短暂，休息后缓解，且无眼压、视野、RNFL改变，可排除）；高眼压症（无视神经损害证据，需长期随访，但该患者已有RNFL变薄及视野缺损，故诊断为POAG）。治疗方案：药物治疗：首选前列腺素类似物（如拉坦前列素），每晚1次（提高患者依从性）；若单药控制不佳，可联合β受体阻滞剂（如噻吗洛尔）。随访计划：每3个月复查眼压、视野、OCT，动态评估视神经损害进展。生活方式调整：避免暗室停留过久，减少咖啡因摄入，保持规律作息。诊疗要点：POAG早期症状不典型，易误诊，需结合眼压、房角、视野、RNFL综合判断；高眼压症与POAG的鉴别需长期随访，一旦出现视神经损害则诊断为青光眼；药物治疗需强调依从性，定期复查评估疗效。（四）眼底病类病例病例4：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）患者为32岁男性，主诉“左眼视物变形、变暗2周”，近期工作压力大、经常熬夜，有吸烟史（每日10支）。眼部检查：左眼视力0.6，右眼1.0；左眼黄斑区可见圆形神经上皮脱离区，伴少量渗出；FFA示黄斑区渗漏点（墨渍样扩散），ICGA示脉络膜血管通透性增加。临床分析：诊断：左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变。结合中青年男性、应激/吸烟史、黄斑区神经上皮脱离及FFA渗漏点，符合CSC典型表现。鉴别诊断：黄斑囊样水肿（多继发于糖尿病、葡萄膜炎等，OCT表现为囊腔，无CSC特征性的神经上皮脱离及渗漏点）；特发性息肉状脉络膜血管病变（IPCV，多见于老年患者，ICGA可见息肉状扩张，与该患者脉络膜血管通透性增加的表现不符）。治疗方案：保守治疗：多数患者4~6周可自愈，建议戒烟、避免精神压力、减少咖啡因摄入，定期（每2周）复查OCT，观察视网膜下液吸收情况。干预指征：若3个月未愈，可行光动力疗法（PDT）封闭渗漏点，避免视网膜色素上皮萎缩。诊疗要点：CSC好发于中青年男性，与应激、吸烟密切相关；FFA和ICGA有助于明确诊断和鉴别；多数病例可自然缓解，干预需谨慎，避免过度治疗。二、考核题库设计（理论+临床实践结合）（一）选择题（示例）1.青少年近视散瞳验光的核心目的是：A.放松睫状肌，获得真实屈光度数B.预防近视进展C.缩短验光时间D.增加角膜曲率测量准确性答案：A解析：散瞳验光通过放松睫状肌消除调节痉挛，明确真实屈光状态，与预防近视进展无关（预防需通过行为干预、光学或药物手段）。2.糖尿病患者白内障术后继发黄斑水肿的高危因素不包括：A.术前HbA1c>8.0%B.合并糖尿病性视网膜病变C.人工晶状体度数偏高D.术后炎症反应重答案：C解析：人工晶状体度数偏高主要导致屈光不正，与黄斑水肿无直接关联；HbA1c控制不佳、合并糖网、术后炎症重均会增加黄斑水肿风险。（二）病例分析题（示例）病例：患者，女，55岁，主诉“右眼突然视力下降1天，伴眼前黑影遮挡”。既往高血压史5年（血压控制一般，150/90mmHg左右）。眼部检查：右眼视力手动/眼前，左眼1.0；右眼玻璃体腔血性混浊，眼底窥不清；左眼眼底未见明显异常。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？需完善哪些检查？2.鉴别诊断需考虑哪些疾病？3.治疗原则是什么？参考答案：1.诊断与检查：最可能诊断为右眼视网膜静脉阻塞（或视网膜裂孔/脱离、玻璃体后脱离出血）。需完善：①眼部B超（排除视网膜脱离）；②血常规、凝血功能（排除血液系统疾病）；③血压、血糖（排除糖尿病性视网膜病变）；④待玻璃体积血吸收后，行FFA明确血管病变类型。2.鉴别诊断：玻璃体后脱离（PVD）伴出血：多有闪光感前驱症状，B超可见PVD光带，无视网膜脱离时视力下降相对较轻。视网膜裂孔/脱离：B超可发现视网膜脱离光带，裂孔多位于周边，常伴玻璃体牵拉。糖尿病性视网膜病变（DR）：需追问糖尿病史，DR多为慢性病程，突然大量出血少见（除非增殖期新生血管破裂）。3.治疗原则：对症治疗：口服云南白药止血，卵磷脂络合碘促进积血吸收；若眼压升高（继发青光眼），需滴用降眼压药物（如布林佐胺）。病因治疗：控制血压（心内科会诊调整降压药，目标血压<130/80mmHg）；若为视网膜中央静脉阻塞（缺血型），待积血吸收后行抗VEGF治疗或激光光凝；若为视网膜裂孔，行激光封闭或玻璃体切割术。随访观察：密切监测视力、眼压、眼底变化，若积血3个月未吸收或出现视网膜脱离，需行玻璃体切割术。三、题库使用建议1.分层应用：医学生可先聚焦病例分析，理解疾病诊疗逻辑；住院医师需结合题库开展模拟考核，提升临床决策能力；主治医师可通过疑难病例拓展鉴别诊断思维。2.临床对照：将题库病例与日常门诊、病房病例对照，分析“典型表现”与“不典型变异”的异同，强化理论联系实际的能力。3.动态更新：随着眼科诊疗技术发展（如基因治疗、新型抗VEGF药物），需补充新病例、新考点（如“近视防控新策略”“人工智能辅助青光眼诊断”等），