留守儿童家庭调查问卷设计模板

留守儿童家庭调查问卷设计模板留守儿童群体的成长困境与家庭生态深度绑定，科学的家庭调研是精准施策的前提。一份结构合理、问题精准的调查问卷，能系统捕捉家庭结构、监护质量、亲子互动等核心要素，为干预方案提供实证依据。本文从家庭生态的多维度出发，构建兼具学术严谨性与实践操作性的问卷设计模板，助力研究者、公益组织及基层工作者开展深度调研。一、家庭基本信息维度：勾勒家庭生态基底家庭的人口结构、经济特征与父母流动状态，是理解留守儿童成长背景的基础。此部分需兼顾“静态特征”与“动态变化”，问题设计应简洁明确，便于统计分析：1.家庭常住人口构成（可多选）：□父母双方均外出□父亲外出/母亲留守□母亲外出/父亲留守□其他亲属共同居住□独居（儿童自身）2.父母外出务工地区：□本县/区□本省其他地市□外省□境外（若涉及）3.家庭年收入范围：□低于当地低保线□低保线-3万元□3万-8万元□8万元以上（注：根据调研区域经济水平调整区间）4.家庭主要经济来源：□父母务工收入□农业种植/养殖□本地零散务工□政府补贴/救助□其他（请注明：______）二、监护体系维度：解析日常照护的“质”与“量”监护人是留守儿童日常成长的直接支撑者，需从“主体特征”“照护能力”“教养方式”三维度设计问题，区分“形式监护”与“实质关爱”：（一）监护人基本特征1.监护人身份：□祖父母/外祖父母□叔伯/姑舅等亲属□父亲/母亲单方（非外出方）□社区托管/学校寄宿□其他（请注明：______）2.监护人年龄：□60岁以下□60-70岁□70岁以上3.监护人文化程度：□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专及以上（二）照护能力与投入1.监护人每日陪伴儿童的有效时长（专注互动，非单纯共处）：□不足1小时□1-3小时□3-6小时□6小时以上2.监护人是否能辅导儿童作业（含学业指导、习惯监督）：□完全不能□部分科目（如语文/数学）可辅导□大部分科目可辅导□能系统规划学习3.家庭日常饮食、卫生、就医等基本需求的满足情况：□完全依赖儿童自理□监护人协助但不足□基本满足□充分保障（三）教养方式倾向通过情景式问题降低回答难度，例如：“当孩子考试成绩退步时，监护人通常会：□严厉批评，要求立即改进□询问原因，一起分析问题□觉得孩子还小，不用太在意□其他（请描述：______）”三、亲子互动维度：丈量情感联结的“温度”与“距离”亲子互动的频率、深度与质量，直接影响儿童的安全感与归属感。问题设计需兼顾“父母视角”与“儿童视角”（若儿童参与调研），并区分“线上互动”与“线下团聚”：1.父母与孩子的联系频率（以主要外出方为例）：□每天1次以上□每周3-5次□每周1-2次□每月1-2次□更少（每季度或半年）2.联系的主要内容（可多选）：□询问学习成绩□关心生活细节（饮食、健康等）□倾听情绪烦恼□分享自身工作/生活□仅简单问候□其他（请注明：______）3.孩子对亲子沟通的满意度（儿童自评，若适用）：□非常满意（能感受到爱与支持）□比较满意（偶尔觉得不够）□不太满意（沟通很少/内容单调）□很不满意（几乎无有效沟通）4.父母每年回家团聚的次数：□1次以下□1-2次□3-4次□5次以上四、儿童心理行为维度：捕捉成长的“隐性信号”留守儿童的心理状态与行为表现易被忽视，需采用“非评判性”表述，避免标签化。可结合量表题与开放式问题，平衡量化分析与质性洞察：（一）情绪与心理状态1.孩子是否经常出现以下情况（可多选）：□独自发呆、沉默寡言□容易发脾气、哭闹□害怕独处、黏人□对新鲜事物失去兴趣□其他（请描述：______）2.孩子对父母外出的态度：□理解父母辛苦□希望父母尽快回家□觉得自己被抛弃/忽视□没什么特别感觉□其他（请描述：______）（二）行为习惯与社会适应1.孩子的课余时间主要活动（可多选）：□完成作业后自由玩耍□参加课外辅导班/兴趣班□沉迷手机/电视/游戏□帮监护人做家务□与同龄人结伴活动□其他（请注明：______）2.孩子在学校的表现（监护人/教师反馈）：□遵守纪律，成绩稳定□偶尔违纪，成绩波动□经常违纪（如逃学、打架）□其他特殊表现（请描述：______）五、家庭支持与需求维度：挖掘帮扶的“痛点”与“靶点”调研的终极价值在于服务干预，需明确家庭的现实困境与潜在需求，问题设计应具体可操作，避免空泛：1.家庭当前最迫切的需求是（可多选）：□课后学业辅导□儿童心理疏导□监护人育儿技能培训□家庭经济援助（如就业信息、产业扶持）□改善居住/教育环境□其他（请注明：______）2.若有公益组织提供帮助，您希望的服务形式是：3.家庭是否曾接受过政府/社会的帮扶？□从未□偶尔（如节日慰问）□持续帮扶（如低保、教育补贴）□其他（请描述：______）六、社会支持网络维度：评估外部资源的“覆盖面”与“有效性”家庭并非孤立系统，社区、学校、政策等外部支持是重要补充。需从“可及性”“满意度”双维度设计问题：1.社区是否有针对留守儿童的服务（如活动中心、托管班）？□有，经常参与□有，但很少参与（因距离远/时间冲突等）□无此类服务2.学校是否定期开展家访或心理辅导？□每学期1-2次□每学期3-5次□很少或从未3.监护人是否了解本地留守儿童相关政策（如教育补贴、医疗优惠）？□非常了解，且享受过□听说过，但不清楚细节□完全不了解问卷设计的核心原则与实操建议（一）伦理与合规原则保密性：调研前明确告知“所有信息仅用于学术研究/公益服务，个人隐私严格保密”，问卷中避免采集身份证号、具体住址等敏感信息。自愿性：允许监护人/儿童在任何环节退出调研，不施加压力。适龄性：针对低龄儿童（如小学低年级），可采用“图画辅助+简单提问”的方式（如用“笑脸/哭脸”表达情绪），降低认知负担。（二）信效度优化建议预调研：选取20-30个样本进行试调研，检验问题表述是否清晰（如“有效陪伴时长”是否存在理解偏差）、选项是否穷尽（如“家庭收入范围”是否覆盖调研区域实际情况）。三角验证：结合问卷调研、深度访谈（如与儿童单独交流）、教师/社区干部评价，避免单一数据的局限性。（三）调研实施注意事项人员培训：调研者需掌握“共情式沟通”技巧，避免提问时带有评判性（如“你怎么不管孩子学习？”改为“孩子的学习辅导，您通常会做哪些尝试？”）。场景选择：优先在家庭熟悉的环境（如家中、村委会）开展调研，减少儿童的紧张感；若儿童参与，需确保监护人在场但不干扰其真实表达。结语留守儿童家庭调查问卷的设计，本质